https://blog.naver.com/doctor_runner/223744890432

좌측 발이 좋지 않아서 걷다 뛰다 하면서 4km를 채웠습니다. 뛰는 자세를 힐스트라이크, 앞꿈치 착지, 롤링으로 부드럽게 착지 등 여러가지로 바꿔가면서 뛰었습니다. 한가지 자세로만 뛰어서 해당 부위가 손상되지 않았나 싶어서 말이죠. 그랬더니 오늘은 어느정도 뛰어도 덜 아픕니다. 현재의 부하 정도는 견딜 정도로 회복되었거나 새로운 달리기 방식이 손상을 덜 주는 것 같기도 합니다. 덕분에 근력운동을 하면서 숨이 찰 정도까지 페이스를 올립니다. 중량을 서서히 줄이면서 숨이 찰 때까지 헬스 머신을 사용합니다.

아픈 다리로 절둑거리며 아무도 없는 헬스장에서 '짝짝' 소리를 내며 뛰는데 [길 위의 철학자] 자서전 내용이 생각납니다.

에릭 호퍼는 고단한 일상의 연속과 삶에 대한 미련이 사라져 자살을 결심합니다.

물에 수산염을 타서 병에 넣고 도움을 청할 수 없는 아무도 없는 도시 바깥으로 갑니다.

자살하러 가는 길이 평소와 다릅니다. 역시 자살이라는 행동, 죽음에 가까워지면 기존과는 다른 시야를 갖게 되는 것 같습니다. 그동안 보이지 않던 것들이 보이기 시작합니다.

독약을 마시고 감정이 격해집니다. 약병을 멀리 던지고 어둠 속으로 날아간 약병이 툭 떨어지는 소리를 만들어냅니다. 에릭 호퍼는 계속 침을 뱉고 조금이라도 들어간 독약을 뱉어냅니다. 달리기 시작합니다. 그리고 포장도로를 달리자 포장도로 위로 발자국 소리가 마치 박수소리처럼 들립니다.

그날 노동자는 죽고 방랑자, 길위의 철학자 에릭호퍼가 태어납니다.

아무도 없는 헬스장에 울려퍼지는 제 발소리가 박수소리처럼 들리길래 에릭호퍼가 생각났습니다.

[10퍼센트 인간]

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5장. 1/2 세균과의 전쟁(공존을 배우는 것)

a) 항생제 => 가축 성장률 증가

1944년 2차세계대전 노르망디 상륙작전과 함께 페니실린 본격적으로 보급.

1950년 비만확산시작.

2005년 임페리얼 칼리지 런던 교수 제러미 니콜슨 "항생제가 비만을 유발한다"는 가설 제안. => 앞에서 바이러스, 의간균과 후벽균의 비율 등이 중요하다고 했는데요. 이것을 변화시키는 것이 항생제라는 겁니다.

1940년 후반 닭 항생제 투여시 성장률 50% 향상 확인.

소, 돼지, 양, 칠면조도 항생제 투여시 성장률 증가 확인.

미국 생산 항생제의 70%는 가축에 투여한다는 통계도 있음.

만약에 미국이 항생제를 사용하지 않는다면 닭 4억5,200만마리, 소 2,300만마리, 돼지 1,200만마리를 추가로 키워야한다고 추산됨.

실제로 항생제를 사용하면 돼지 성장율이 매일 10% 증가하여 도살날짜를 2~3일 가량 앞당길 수 있어서 이득이 매우큼.

b) 항생제 => 인간

과체중으로 인한 체중감량 성공 후 1년이상 유지하는 비율은 20%에 불과. 인류의 65%는 과체중.

미국에서만 1954년 항생제 900톤 생산 => 2005년 2만3,000톤 생산

1942년 앤밀러라는 여성은 33세 유산 후 연쇄상구균에 감염되어 페니실린으로 목숨을 건지고 57년을 더 살아 1999년 90세 나이에 사망.

영국 여성은 평균적으로 평생 70차례 항생제 투여, 남성은 평생 50차례 투여. 설문을 해보면 미국은 40%는 최근 1년안에 항생제를 투여한 것으로 답변. 이탈리아 57%, 스웨덴 22%로 답변.

미국인구의 2.5%는 이 순간에도 항생제 복용중.

1/3 생후 6개월전 항생제 복용, 50%는 1세전, 75%는 2세전에 항생제를 복용함. 18세까지 10~20차례 항생제를 복용. 미국의 소아청소년은 매년 1,000명당 9000회 항생제 처방을 받고 스페인 아이들은 매년 1,000명당 무려 1,600번의 처방을 받게 됨. => 아마 우리나라 아이들은 그 빈도가 훨씬 높을 겁니다. 제 아이만 해도 1년에 3번이상 처방을 받아옵니다. 물론 제가 성분보고 virus 감염 같으면 제외하는 편입니다. 그렇다고 병원에 가지말라고 해도 아내의 고집을 꺾을 수도 없구요. 아프면 병원가고 약먹어야 되는거 아니냐는거죠. 그리고 의사가 먹으라고 준 약을 왜 먹지말라고 하느냐는 물음에 답변을 해줘도 어쩔 수 없죠. 우리나라의 평균 외래 방문과 약물 복용빈도를 의사 남편도 막을 수가 없습니다. 심지어 의사들 조차도 약물에 대한 경각심이 없기는 마찬가지입니다. 제동생과 제수씨도 마찬가지인지라...

소아에 사용되는 절반가량이 중이염 치료에 사용됨. => 저도 특수건강진단을 하다보면 하루에 이경을 수십회 보게 됩니다. 아마 우리나라에서 청력검사결과를 가장 많이 보는 의사는 이비인후과 전문의가 아닐겁니다. 직업환경의학과 전문의는 하루에 200명 검사결과를 보기도 하니까요. 85dB 이상의 소음에 노출되면 청력저하가 생기므로 우리나라 건설현장이나 제조시설에서 85dB 초과자는 모두 최소 2년에 1회이상 소음성 난청 검사를 위해 청력검사를 합니다. 소음성 난청(신경성)과 비소음성 난청(전음성)을 구분하기위해 기도/골도/기도차폐/골도차폐 검사를 하고 산업안전보건공단에서 검사질평가 및 기관평가를 하다보니 대학병원에서도 특수건강진단을 하는 병원에서는 청력검사는 대부분 직업환경의학과에서 주도하게 됩니다. 워낙 기준이 빡빡합니다. 기관평가 등급이 떨어지면 바로 매출저하이고 검사량도 상상을 초월하는 수준이니까요.

그러면 중이염으로 청력이 저하된 분이 많은가를 경험적으로 보면 아닙니다. 고막은 중이염 반흔이있고 심지어 고막천공된 상태를 모르는 분도 있지만 대부분 60대이상에서도 비소음성난청은 드뭅니다. 그렇다고 60대이상 이신분들이 어릴 때 항생제를 달고 살지는 않으셨겠죠. 그런데 이상하게 요즘아이들은 중이염도 자주 생기지만 급성 중이염 등 진행이 빠른 경우도 꽤 있다보니 소아청소년과/이비인후과에서 항생제를 안주기도 걱정이 되는 상황이긴 합니다. 잘걸리고 항생제도 많이 쓰는 상황이죠.

중이염은 두가지 무서운 합병증이 있습니다. 청력저하와 귀 뒤 관자뼈 감염이 퍼지면 꼭지돌기염 mastoiditis 까지 가게 되면 생명까지 위협할 수 있습니다. 이렇다보니 항생제 처방을 안할 수가 없습니다. 그렇다면 이 책에 나온 이질환에 대한 합병증 확률을 확인해보겠습니다.

일단 감기는 바이러스 입니다. 흔히 우리가 주는 항생제는 독감이 발병하여 주는 타미플루가 아닌 이상 대부분 세균, 즉 박테리아에 듣는 항생제입니다. 학생 때 호흡기내과 교수님이 항상 하는 말씀이 있습니다. "감기는 약먹으면 일주일 약안먹으면 7일" 99% 맞는 말입니다. 하지만 1%가 있죠.

책에서는 이 확률에 대해서 이야기합니다.

의사는 환자의 4분의 3, 75%에게 중이염, 인두염, 부비동염(축농증), 기관지염, 상기도감염 등의 질환에 대해서 사용합니다. 앞에서 남아공에서는 뇌수막염, 폐렴으로 죽어가는 사람에게 써서 살리는 약을 이러한 목적으로 대부분 사용합니다. 문제는 상기도감염, upper respiratory infection, 대부분 감기 common cold 겠죠. 미국에서 감기 증상으로 병원에간 2,500만명 중 30%가 항생제를 처방받습니다. 실제로 항생제가 필요한 사례는 5% 정도로 추산합니다. 1,400만명이 한해에 인두염으로 진단을 받았는데 그중 62%가 항생제 처방을 받았고 실제로는 10%만이 박테리아 감염이었습니다. 전체적으로는 그 해에 처방된 항생제의 약 55%는 불필요한 것이었다는 겁니다.

의약품 사용에 대한 게이트 키퍼 gatekeeper는 전적으로 의사의 재량입니다. 책에서는 의사에대해서 경험이 부족하고 걱정 많은 의사가 항생제를 쓴다는 식으로 쓰여졌지만 의사입장에서 대변을 해봅니다. 한국의 의료시스템 상 법적 책임을 모두 의사에게 두기 때문에 어쩔 수 없습니다. 프로토콜에 맞춰서 치료를 해도 일정량의 예외 변수는 항상 발생하는데 그 예외 변수에서 조차 대법원 판례가 모두 환자에게 손을 들어주기 때문입니다. 그러니 환자는 의사에게 민사 소송을 안할 수가 없습니다. 그러니 내가 치료하는 동안에 문제가 생길지 안생길지 모르는 항생제 내성 문제 때문에 1%의 합병증이라도 위험을 줄이는 것이 의사에게는 합리적 선택입니다. 그리고 대부분 우리나라 의사는 자영업에 가까운 병원이고 공공의료원은 이미 다 무너졌기 때문에 저수가 다빈도진료를 하지 않으면 운영이 불가능하고 짧게 진료를 보면 안전하게 항생제를 무조건 넣을 수 밖에 없습니다.

이 책은 미국/영국 의료시스템을 기반으로 썼음에도 이정도이면 우리나라는 아마 더 처참할 겁니다. 4,000명의 인두염 환자와 상기도감염 환자가 그 중 1명에게 일어날지도 모르는 합병증 때문에 항생제를 처방받습니다. 중이염은 한 건의 꼭지돌기염을 위해서 5만명의 아이들이 항생제를 처방받습니다. 그리고 꼭지돌기염으로 사망할 확률은 10,000,000명(천만명) 중 1명입니다.

가정의학과 의사이자 웨일스 카디프 대학교의 일차진료학 교수인 크리스 버틀러 Chris Butler는 BBC라디오 채널4와 나눈 인터뷰에서 이렇게 이야기합니다. "남아공 종합병원에서 근무할 때는 젊고 건강한 사람이 폐렴, 수막염으로 찾아오는 경우가 많습니다. 죽음의 문턱에서 항생제를 처방받으면 며칠 만에 퇴원을 합니다. 하지만 영국에서는 그 항생제가 의원급에서 콧물흘리는 아이들에게 처방되고 있습니다."

항생제 내성에 대해서 페니실린 발견자인 플레밍은 항생제를 너무 적게 처방하거나 너무 단기간 처방하는 것, 확실한 이유 없이 처방하는 것 모두 항생제 내성을 가져올 것이라고 여러번 경고했습니다.

c) 항생제 내성

1944년 페니실린이 사용되기 시작하고 1950년대에는 흔하게 황색포도상구균은 페니실린 저항성을 가지게 됩니다. 그래서 1959년 영국에서는 메티실린 methicillin 이라는 새로운 항생제가 도입되었습니다. 3개월 후 캐터링 Kattering 이라는 도시에서 페니실린과 메티실린 내성 균이 나옵니다. 흔히 공포의 내성균이라 불리는 '메티실린 저항성 황색포도상구균 methicillin resistent staphylococcus aureus MRSA' 입니다. 매년 수십만명이 MRSA로 사망합니다. => MRSA는 1990년대 제가 의대를 다닐 때도 있었습니다. 그래서 Vancomycin 반코마이신을 사용하게 됩니다. 이 책 앞부분에서도 자폐증을 치료하려는 부모 이야기에도 등장한 그 항생제입니다. 문제는 VRSA도 당연히 생겼겠죠. 그래서 제가 PK 학생시절 감염내과를 돌면서 경험한 내용입니다. VRSA를 꼭 써야만하는 상황에만 사용하는 묘약처럼 사용하는 허가를 감염내과에서 관리하였습니다. 아마 국가적으로 Vancomycin 내성 균이 생기면 문제가 되고 이미 전세계적으로 내성에 대해서 신경 쓰다보니 3차병원에서는 감염내과 교수를 고용할 수 밖에 없는 제도적 장치가 있을 겁니다. 다른 임상과는 항생제를 무슨 부적 붙이듯이 덕지덕지 사용하면 감염내과에서 감염관리/내성관리 명목으로 해당과에 권고사항을 주는 것이죠. 그래서 항상 타과에서 의뢰오면 굉장히 세밀하게 파악하고 핀셋처럼 항생제를 사용하는 것이 인상깊었습니다.

d) 항생제 부작용

크리스 버틀러는 또 이렇게 이야기합니다. "우리는 증상이 악화될지도 모르는 1명의 환자를 위해 30명의 환자에게 항생제를 주고 있습니다. 항생제 처방받은 21명 중 1명씩 부작용이 발생합니다.1/30을 위해 1/21가 부작용을 얻는 것이죠." => 대략 3%를 위해 5%가 피해를 보는것이니 균형이 잡혔다고 할 수 있습니다. 그러면 이제 그 부작용이 간단한 문제가 아니라는 것을 들여다 보겠습니다.

항생제로 가장 흔하게 발생하는 부작용이 피부 발진과 설사입니다. 70년 동안 페니실린 외에도 각기 다른 방식으로 박테리아를 공격하는 20가지 항생제가 더 개발되었습니다. 그리고 항생제는 한가지 박테리아만 타겟으로 하지 않고 대부분 광범위하게 영향을 미칩니다. 물론 범위가 굉장히 넓은 항생제도 있지만 좁은 항생제도 있지만 좁다고 해도 특정 박테리아만 족집게처럼 죽이지 않습니다.

항생제 내성과 마이크로바이옴의 파괴 두가지로 인해 새롭게 등장한 클로스트리듐 디피실리 감염증 CDI 이 있습니다. 1999년 영국에서 한해에 500명이 사망했고 2007년에는 한해에 4,000명이 사망합니다. 장에서 독소를 분비하여 냄새가 심한 묽은 설사를 심하게 하고 체중이 빠르게 감소합니다. 신부전이 발생하기도 하고 독성거대결장 Toxic megacolon(책에서는 megacolon이라고만 나오는데 Toxic이 붙은게 맞습니다.)으로 장이 부풀어 오르다가 터져버리는 부작용이 발병하기도 합니다. => Pseudomonas membranoua colitis PMC 라는 질환일겁니다.

Clostridium difficile 가 특별한 균은 아니고 대부분 사람에게 존재합니다. 다만 다른 유산균과 중립균들과 함께지내다보니 움츠리고 지내다가 광범위 항생제로 유산균과 중립균이 모두 사라지고 항생제에 대한 내성을 획득을 하게 되면서 미친듯이 증가하여 질환을 만드는 겁니다.

e) 항생제로 인해 마이크로바이옴의 파괴

2007년 스웨덴 연구팀은 의간균(식물성 탄수화물 분해 능력 보유)에 대하여 관찰을 하였습니다. 클린다마이신 clindamycin을 7일간 주었더니 2년이 지나도 원래 미생물총 상태로 돌아오지 않았습니다. ciprofloxacin 시프로플록사신은 3일만 주어도 미생물 다양성이 사라졌고 3분의1은 다양성 뿐만 아니라 전체 미생물총수도 줄었습니다. 여러 주동안 정상화가 되지도 않고 특정 종은 영원히 회복되지 않았습니다.=> 플록사신은 퀴놀론 계열로 축농증이나 요로감염에 매우 많이 사용하는 항생제 입니다. 방광염, 축농증 의심되면 바로 처방하다보니 사실 내성도 많이 높아서 잘 듣지도 않죠.

아기들에게 항생제가 미치는 영향은 훨씬 극단적입니다. 단 한 번의 치료 후 아기 장내 박테리아가 완전히 사라졌다는 보고도 있습니다.

5장 요약은 내일 더 진행하겠습니다. 닥터덕 유튜브에서 관련 영상 공유합니다. 아래 그림 보시면 오른쪽에 그 무서운 Clostridium(독성 거대결장 주인공) 이 보이시죠? 평소에는 1% 미만입니다. Staphylococcus(MRSA, VRSA 주인공)도 굉장히 적습니다.

​https://youtu.be/ns7ZQoldOlQ?si=CrVV6OB4MUw2mlOS​

https://blog.naver.com/doctor_runner/223744890432