오늘은 수면질도 낮고 수면량도 7시간이 안되어서 컨디션이 좋지 못합니다. 덕분에 아침 운동을 오후로 미뤘습니다. 운동 중에서 존2운동과 DNS Dynamic neuromuscular stabilization 운동은 매일 하되 VO2 Max는 주 1~2회, 근력운동은 주 2~3회 등 수면시간이 충분히 확보되고 컨디션이 괜찮은 상태에서 시행하려 합니다. 콜티졸 호르몬 과다 분비로 인한 소화기 장애(위염/입안궤양/면역저하) 등을 유발하고 7시간 수면은 존2운동과 DNS 운동은 문제없지만 근력운동/VO2Max 운동은 수면8시간이 필요합니다.

그래서 컨디션 레벨에 대한 항목을 추가하였습니다. 컨디션 레벨이 높으면 인터벌이나 근력운동을 오후에라도 추가하는 방향으로요. 실제로 고강도 운동은 1시 ~ 5시에 하는 것이 좋다는 연구결과도 있었으니까요.

[질병해방]

[질병해방] p.216

지방줄무늬 fatty streak 는 죽상경화판(죽상판)의 전구체이다. 15세 이상이면 이런 것들이 심장동맥에 숨어있을 가능성이 있습니다. 50세가 아니라 15세입니다. 저자는 10대를 강조하고 싶은 겁니다. 16~20세 자살, 사고, 비심혈관질환으로 사망한 젊은이를 부검하면 3분의 1은 이런 동맥경화가 존재합니다.

HDL 입자는 거품세포foam cell 와 지방 줄무늬 fatty streak가 있는 사건 현장에 도착하면 탈지 delipidation 라는 과정을 통해 대식세포에서 콜레스테롤을 빨아들입니다. 내피층을 통과해 혈류로 빠져나갑니다. HDL에 있는 apoA가 내피를 잘통과해서 빠져나간다고 설명드렸죠. 그래서 HDL이 좋은 콜레스테롤이라는 이름이 붙은 겁니다.

HDL은 1) 동맥 내피의 통합성을 유지하고 2) 염증을 줄이고 3) 일종의 동맥 산화 방지제처럼 LDL의 산화를 중화하거나 중단시키는 데 기여하는 것을 포함해 죽상경화를 막는 기능을 합니다.

HDL이 백분위수에서 약 80퍼센타일보다 높으면 뇌졸중/심근경색 위험도가 낮아집니다. 하지만 HDL콜레스테롤을 무작정 올려도 심혈관 질환 위험도는 낮아지지 않습니다.

하지만 HDL의 정확한 기능은 아직 모르고 LDL-C, apoB가 매우 높은 사람들의 동맥경화가 완전히 건강한 사례도 많아 동맥경화에 대한 이해는 아직 매우 부족합니다.

아직까지 백세인들이 평균보다 20년 뒤에야 심장병이 걸리는지 설명하지 못합니다. 현재까지 발견된 가장 두드러진 ‘장수 유전자’ 중 3가지(APOE, CETP, APOC3)는 콜레스테롤 운반과 처리에 관한 것들입니다. 저자는 HDL콜레스테롤을 더 잘 이해하고 기능을 강화하는 방법을 찾아내는 것이 매우 중요하다고 이야기 합니다.

미국을 포함한 주류의학을 따르는 우리나라는 고지혈증 치료기준을 LDL-C 만으로 잡습니다. LDL 160 약물, LDL 190 즉시 약물치료, 130 관리기준, 100당뇨병시 치료기준, 당뇨병 10년이상 유병자는 70입니다. 너무위험하면 55로 낮추라고 권장하기도 합니다.

고지혈증은 주로 스타틴이라는 약물을 기준으로 하는데 스타틴이 LDL을 낮추는 기능보다 염증을 낮춰주는 기능이 더 중요하다는 연구도 존재합니다. JUPITER 연구에서는 LDL은 정상이지만 CRP(염증지표)가 높은 환자들에게 스타틴을 투여하면 질환위험이 낮아지기도 합니다. 스타틴의 기능 중 혈관 내피 기능 개선, 혈소판 응집 감소, 항산화 작용 등을 보고합니다.

칼슘석회화점수는 칼슘이 낀 경우에만 점수가 상승합니다. 하지만 석회화는 진행하지 않았지만 비석회화 동맥경화는 진행된 상태가 존재합니다. 석회화라는 것은 동맥경화된 부위를 오히려 안정화시키는 역할을 하게 됩니다. 오히려 석회화되어 안정화된 상태가 심근경색 위험도가 낮을 수 있습니다.

관상동맥칼슘점수는 0이지만 약 15%는 CT혈관조영술에서는 동맥경화반이 확인됩니다. 2~3%는 고위험 동맥경화가 확인되기도 합니다. 석회화가 안된 경화반이나 섬유화 등으로 안정화가 안된 동맥경화반은 불안정 협심증 또는 급성심근경색 등 급성관상동맥증후군으로 생명에 위험도가 높을 수 있습니다.

저자는 허리둘레 102cm, 요산수치도 높았을 것이고 대사증후군이 진행하고 있을 것으로 추정된다고 하였습니다. apoB 수치도 높을 것으로 보입니다. apoB 수치가 표준편차 1씩 증가할 때마다 심혈관질환 위험도는 38% 씩 증가 합니다. 저자는 LDL콜레스테롤보다 apoB 수치 검사를 더 선호합니다.

저자가 30대일 때 apoB 수치 증가, LDL산화 또는 변형, 높은 배경 염증 수준이 있었을 것으로 추정합니다. 우연히 <뉴욕 타임스>에 건강 과학 분야 기사를 쓰고 있는 애너해드 오코너 Anahad O’Connor를 만나 관상동맥칼슘점수를 측정을 설득하여 촬영하였습니다. 결과는 무려 125였습니다. 그는 30대 초반에다 체지방률이 6~7%에 불과하였기 때문에 결과를 보고 매우 당황하였습니다.

원인은 Lp(a) ‘엘피 리틀 에이’가 원흉임이 드러납니다. apoA와는 다릅니다. apo(a)는 ‘크링글kringle’이라는 아미노산으로 이루어진 여러 개의 고리 모양구조로 LDL을 느슨하게 감쌉니다. LDL 입자가 혈류에 실려 돌아다닐 때 크링글은 산화된 지질 분자 조각을 긁어 떼어내 운반하는 역할을 합니다. 청소부 역할을 하니까 좋다고 할 수 있지만 Lp(a)는 apoB 입자에 속하므로 내피로 침투해 동맥벽에 틀어박히는 경향이 있습니다. 혈전이나 응고 인자로 작용해 동맥경화형성을 촉진합니다. Lp(a)는 젊은 나이에 갑자기 사망하는 원인으로 주목받고 있습니다. 대부분은 낮지만 100배까지도 높은 사람이 존재하고 미국 인구의 20~30% 는 위험이 증가할 만큼 높은 수치가 나옵니다.

Lp(a) 유전적 문제이므로 평생에 걸쳐서 한번만 검사를 하면 됩니다. 건강검진에 포함시키면 굉장히 유용할 것입니다.

Lp(a)는 관상동맥 뿐 아니라 대동맥 판막에도 손상을 입힙니다. 대동맥협착을 일으킬 확률이 높아집니다. apoB 농도를 줄이는 데 사용되는 PCSK9 억제제를 써서 Lp(a) 수치를 약 30% 감소할 수 있으나 심장마비를 줄인다는 연구는 아직 없습니다. 최근에는 ASO antisense oligonucleotide 올리고 핵산이라는 새로운 유형의 약도 실험중이긴 합니다.

💡LDL 결과는 동맥경화관련해서는 임상적 의의가 낮으니 apoB와 Lp(a) 수치를 반드시 확인하는 것이 중요하다.

저자는 apoB 수치를 낮추는 것이 무엇보다 중요하므로 LDL 수치를 심근경색 고위험자 기준인 70이 아닌 10~20 수준까지 낮추는 것이 좋을 것이라고 합니다. 저는 이에 대해서는 부정적 입장이긴 합니다. LDL콜레스테롤이 높아질만한 원인을 찾아서 제거하는 것이 중요하지 LDL을 억지로 낮추는 것은 치매 위험도가 상승할 수 있을 것으로 봅니다.

저자도 약물만으로 LDL을 낮추는 것이 능사는 아니고 인슐린, 내장지방, 호모시스테인 등의 수치도 신경을 써야 한다고 합니다. 높은 호모시스테인은 비타민B에 의해서 분해되는데 비타민B가 부족하거나 MTHFR 같은 효소에 유전자 돌연변이가 일어나면 호모시스테인 수치가 증가할 수 있습니다.

HDL이 낮은 것이나 높은 것은 심혈관질환위험도를 높이거나 낮추는 결과를 보이지 않습니다. 저자는 아직도 HDL 기능에 대해서 우리가 모르는 것이 많다고 합니다.

당연히 흡연, 고혈압은 둘 다 내피를 직접 손상시키므로 문제가 되니까 금연과 혈압조절은 중요합니다. 중성지방을 상승시키고 고인슐린혈증을 유도하는 탄수화물 섭취는 조심해야 합니다. 탄수화물 섭취를 하면 할수록 apoB가 높아지는 경향이 있기 때문입니다. 그래서 기능의학 하는 의사들이 중성지방/HDL 수치를 중요시하는지 이해가 되실 겁니다. 흔히 하는 콜레스테롤 검사 중 중성지방 값이 apoB 값을 간접적으로 유추할 수 있게 해주어서입니다.

그렇다고 포화 지방을 많이 섭취하라고 하면 3분의 1에서 2분의 1까지는 apoB 입자의 대폭 증가를 겪게 됩니다. 포화 지방은 LDL콜레스테롤을 더 많이 합성하고 간에서 LDL콜레스테롤을 수용하는 수용체 발현을 감소시키기 때문인 것으로 추정됩니다.

AI에게 검색을 맡겼더니 아래와 같은 결과가 검색되었습니다.

포화지방 섭취와 apoB 증가 사이의 관계는 여러 연구에서 확인되었습니다. 2019년 Journal of Clinical Lipidology에 발표된 연구에 따르면, 포화지방 섭취가 많은 식단은 약 30-50%의 사람들에서 apoB 수치를 현저하게 증가시키는 것으로 나타났습니다.

주요 메커니즘은 다음과 같습니다:

LDL 수용체 조절 감소: 포화지방은 간에서 LDL 수용체의 발현을 감소시켜 혈액에서 LDL 입자 제거 효율을 떨어뜨립니다.

VLDL 생산 증가: 포화지방은 간에서 VLDL(매우 낮은 밀도 지단백질) 생산을 촉진하며, 이는 궁극적으로 더 많은 apoB 함유 입자로 이어집니다.

유전적 감수성: 특정 유전적 변이를 가진 사람들은 포화지방에 더 민감하게 반응하여 apoB 수치가 더 크게 증가할 수 있습니다.

2020년 American Journal of Clinical Nutrition의 메타분석에서는 포화지방을 불포화지방으로 대체했을 때 apoB 수치가 평균 3-7% 감소하는 것으로 나타났습니다. 특히 개인 간 변동성이 크므로, 식이 변화에 대한 지질 프로필 반응을 모니터링하는 것이 중요합니다.

가끔 저탄고지를 하면 LDL이 대폭 증가하는 사람이 있는데 약 30~50%에 해당한다고 합니다. apoB 수치 까지 확인하고 높다면 저탄고지가 자신에게 맞지 않다고 판단하고 중단하는 것도 방법입니다. 저탄고지에서 ‘고지”의 ‘지’가 반드시 육류에 포함된 포화지방이 아니어도 좋은 지방이 많습니다. 엑스트라버진 올리브유, 마카다미아, 아보카도 등의 불포화지방 말이죠. 우리나라는 오메가3 가 많은 ‘골든 오일’이라고 부르는 기름도 있으니까요. 저자는 번역이 좀 애매하긴 한데 총 지방 섭취량의 약 60% 까지 이러한 식품을 더 먹으라고 권장한다고 합니다. 총 섭취량의 60%인지 총 지방 섭취량의 60% 인지 모르겠네요. 불포화지방 중에 오메가6가 많이 함유된 카놀라유, 포도씨유, 해바라기씨유, 콩기름, 옥수수기름은 역시 저자도 추천하지 않습니다. 아마씨유가 빠진건 의외입니다. 후반부 식사 파트를 다시 주의 깊게 봐야겠습니다. 저탄고지+간헐적 단식이 지방량감소에 굉장히 효과가 좋긴 하지만 결국 근육량 저하로 인한 건강 목표 자체가 사라지는 경향을 무시할 수 없습니다. 특히 60대부터는 근육량감소를 낮추는 것이 체지방량감소보다 더 중요하니까요.

스타틴은 LDL 수용체 LDLR 합성을 증진시키고 apoB를 낮춰주고 항염증 효과를 가지고 있습니다. 하지만 약 5%는 심각한 부작용을 겪기도하고 근육통이 잘 나타납니다. 포도당 항상성이 교란되는 환자도 있구요. 스타틴이 2형 당뇨병 위험을 증가시키는 이유가 이때문일 겁니다. 이러한 문제는 에제미티브 ezetimibe 환자에게서 흔합니다. 간수치가 상승하는 경우도 드물지 않게 발생합니다. 저도 고지혈증 약을 먹지 않는 사람들을 설득해서 약물을 복용시켰지만 인지기능을 호소하는 약물복용자들과 관상동맥질환이 아닌 심부전으로 사망하는 사람들을 보면 문제가 있음을 느낍니다. 그래서 저는 식생활이나 흡연/음주 등 위험요인이 통제가 되지 않거나 치매로 인지기능저하위험보다 심근경색으로 곧 사망할 위험이 큰 사람에게 약물 복용을 권장하는 편입니다.

그렇다면 저자는 언제부터 심장병에 개입해야 한다고 할까요? 15세부터 동맥경화가 진행된다는 것을 확인하였고 대부분 주류의학은 10년을 기준으로 보기 때문에 15세에 25세 동맥경화위험도를 예측하면 0%에 수렴할 것입니다. 그러니 어떠한 개입도 할 필요가 없습니다. 저자는 2018년 앨런 스나이더먼 연구진이 <미국의사협회지 심장학>에 발표한 연구를 언급합니다. 10년 vs 30년 로 말이죠. 5년을 바라보고 개입을 하면 NNT number needed to treat 최소 치료 환자 수(1명을 구하는 효과가 나타나려면 해당 약물을 최소한 몇 명에게 투여해야하는지를 나타내는 값) 33~130명을 치료하면 1명을 구할 수 있다고 나옵니다. 하지만 이를 30년을 상정하면 7명 중 1명을 구할 수 있다고 나옵니다. 이는 apoB 노출기간이 길어지므로 당연한 결과입니다.

apoB 수치가 높은 45세 여성보다 apoB 수치가 낮은 75세 여자에게 의학 2.0은 개입하라고 권장합니다. 하지만 저자는 apoB 수치가 높은 45세 여성에게도 즉시 개입해야한다고 의학 3.0을 주장합니다.

apoB 입자-LDL, VLDL, Lp(a) -가 동맥경화에 인과적 연관성을 이해하고 있다면 15년뒤에 사망할 가능성이 있는 사람에게 팔짱끼고 기다리면서 괜찮다고 보내는 것이 아니라 탄수화물섭취제한, 불포화지방 섭취를 권장하고 질과 양이 확보된 수면, 건강한 운동에 대한 가이드 등에 관한 정보를 제공할 의무가 의사에게 있습니다. 대부분 동맥경화로 인하여 심근경색이 발병하면 금연을 시도 하지만 심근경색은 20~30년 전 생활습관으로 만들어졌기에 그 전에 의사가 개입하도록 해야합니다. 의사가 약만 처방하는 것은 너무나 소극적인 대응입니다.

저자가 고지혈증에 처방하는 약물

1. 로슈바스타틴 rousuvastatin, 크레스토Crestor

2. 벰페도산 bempedoic acid, 넥슬레톨 Nexletol

3. 에제티미브 ezetimive, 제티아 Zetia

4. PCSK9

5. 피브린산 fibrate

6. EPA 4g

저의 의견을 보탭니다. 로슈바스타틴은 고지혈증 약물 중에 경동맥초음파 소견에서 완화 소견을 보인다는 연구 결과가 있어서 좋다고 알고 있습니다. 벰페도산은 저도 잘 몰랐네요. 주로 간에서만 콜레스테롤 생성을 억제하여 근육통 부작용이 낮다고 합니다. 국내는 베네세트 또는 넥스리트박(에제티미브+벰페도산)으로 시판 중입니다. 에제티미브는 콜레스테롤 흡수를 차단하여 콜레스테롤을 낮춰줍니다. PCSK9은 간에서 LDLR 제거를 방해하여 간에서 LDL 제거율이 증가합니다. 5/6은 LDL 이 타겟이 아닌 중성지방에 대한 약물입니다. 탄수화물섭취 제한 등 생활습관으로 조절되지 않는 유전적으로 중성지방이 높은 분들에게 피브린산/EPA 4g을 처방합니다. EPA는 오메가3의 한 유형이죠. ALA(들기름), EPA, DHA 모두 오메가3 형제입니다. EPA는 주로 혈류, DHA는 주로 뇌세포구조물로 역할을 합니다. ALA가 EPA로 전환되고 다시 EPA가 DHA로 전환되는데 전환율이 생각보다 낮아서 들기름도 먹어야 하지만 EPA/DHA 보충제를 드시는게 좋습니다. EPA 4g을 먹으면 부정맥 위험도가 높아지니 EPA2g 정도는 괜찮다는 결과가 있으니 EPA2g에 DHA를 좀더 강화해서 드시면 좋겠죠.