오늘 아침에 드디어 호모 사피엔스를 다 읽었습니다. 거진 1년 걸린 것 같습니다. 아침 독서는 인문학 책으로 하는 것이 좋을 것 같아서 최재천 교수님의 추천으로 읽은 위어드(https://blog.naver.com/doctor_runner/223421823771)에 박문호 선생님의 추천으로 읽기 시작한 호모 사피엔스를 완독하였습니다. 저자가 밝혔듯이 총균쇠에 영감을 얻었다는 것이 이해가 됩니다. 솔직히 위어드를 읽고 저자 이름을 기억을 못했습니다. 그리고 호모사피엔스를 반정도 읽고나서 표지가 너무 비슷하고 내용도 겹치는 내용이 많아서 나중에서야 알게 되었습니다. 제 기록을 찾아보니 작년 8월 경부터 읽었습니다.

조지프 헨릭 Joseph Henrich 하버드 인간진화생물학과 교수는 2015년에 [호모 사피엔스]를 썼습니다. 그리고 국내에는 2019년에 [호모 사피엔스, 그 성공의 비밀]로 번역되어 출간되었다가 2024년 5월에 재출간되었습니다. 2020년에 위어드 WEIRD를 썼고 국내에는 2022년에 번역되어 출간되었습니다.

[호모 사피엔스]는 약 200만 년 전에서 현대까지 인간의 문화적 진화/사회적 학습과 유전자의 공명에 대해서 다룹니다. 총균쇠는 약 1만 3천 년 전 부터 16세기까지의 지리적/환경적 요인에 의한 문명의 격차를 이야기 합니다. [위어드]는 6세기부터 현대까지 미국, 캐나다, 영국, 호주, 뉴질랜드 등 국가기밀 정보를 공유하는 파이브 아이즈 그룹 사회의 독특한 심리적/문화적 진화 과정을 설명합니다.

여기에 [사피엔스]가 끼어들기에는 제 개인적으로는 재미있게 읽긴 했지만 뭔가 좀 부족해 보입니다. 제가 좋아하는 뒤집어 생각하기, 언더독, B급 심리에 부합하는 책이지만 조지프 헨릭과 제레드 다이아몬드의 책이 더 마음에 듭니다.

[식단 혁명]

1부. 두뇌식품 다시 생각하기

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1장. 정신건강 문제의 원인은 무엇일까

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2007년부터 2018년까지 하버드 대학과 스미스 대학 정신과 의사로 근무하면서 저자는 점점 더 많은 신입생이 정신과 약물을 들고 입학하는 것을 관찰하게 됩니다. 점점 더 많은 학생이 정신건강으로 도움을 요청하는 것을 보기도 하고 대부분의 정신과 전문의들도 젊은이들의 정신건강이 점점 취약해진다는 것에 동의하고 있고 실제로 연구결과도 마찬가지입니다.

2018년 미국 대학 건강협회 보고서는 40% 이상의 대학생이 “너무 우울해서 제대로 살 수 없는” 상태이고 60% 이상이 “압도적인 불안증”을 경험하고 있다고 발표했습니다. 미국자살학회의 2018년 연구는 불과 7년 사이에 대학 신입생의 자해가 거의 10배 증가한 것을 확인합니다. 영국에서는 정신건강 문제가 있다고 신고한 대학생 수가 10년간 무려 450%나 증가했습니다.

오하이오 주립대학 후이정 교수는 가장 위대한 세대 1900~1924년 세대 부터 Y세대 1981~1999년 세대까지 9세대에 걸쳐 연구를 진행한 결과, 1950년대 이후 태어난 모든 세대에서 성별, 인종과 무관하게 정신과 신체건강이 모두 악화되고 있다고 결론을 내립니다.

"Are Recent Cohorts Getting Worse? Trends in US Adult Physiological Status, Mental Health, and Health Behaviors Across a Century of Birth Cohorts"

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출처: American Journal of Epidemiology, 190(11): 2242–2255PMC

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핵심 내용 요약:

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• 이 연구는 1920년대부터 1990년대 후반까지 태어난 미국 성인들의 생리적 건강, 정신 건강, 건강 행동의 변화를 분석하였습니다.

• 모든 인종 및 성별 그룹에서 생리적 이상이 지속적으로 증가하였으며, 특히 백인 남성에서 그 증가폭이 가장 컸습니다.

• 백인 집단에서는 불안, 우울증, 과음, 흡연, 약물 사용이 최근 세대에서 증가하였습니다.

• 비만은 대사 증후군의 증가에 기여하였지만, 낮은 요 알부민 수치(만성 염증의 지표)에는 영향을 미치지 않았습니다.

• 젊은 세대에서의 생리적 및 정신 건강 악화는 미국의 향후 질병 및 사망률 증가에 대한 우려를 제기합니다.

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정신 질환 탐구의 역사

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정말 스트레스가 범인일까

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1800년대 초에는 급속한 사업화가 일어나서 당시 사람들은 점점 늘어나는 스트레스에 적응하지 못하는 불치의 약점을 물려받은 사람이 정신 질환을 앓는다고 생각했습니다. 영국의 저명한 정신과 의사인 헨리 모즐리 Henry Maudsley 박사는 1867년에 이렇게 썼습니다. “광기의 증가는 현대 문명의 증가가 필연적으로 지불해야 하는 대가다.”

지나친 소셜미디어 사용이나 인종과 성 정체성, 경제적 불평등, 총기 폭력 등이 정신건강 악화를 설명하는데 도움이 될까? 라고 생각해보면 스트레스는 어느 시대 어느 곳에서도 존재합니다. 그 중에서 정신질환을 앓는 사람은 있습니다. 하지만 누구는 걸리고 누구는 걸리지 않습니다.

정신 질환에 대한 심리적 접근

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19세기 정신과 의사들은 뇌 생물학에 관심이 없었습니다. 새로운 분야를 개척한 의사는 신경과의사였습니다. 질환이 있는 사람들의 뇌를 해부하였고 정신병원에서 사망한 사람들의 뇌도 해부해보았으나 완전히 정상으로 보였습니다. 20세기 의사들은 관찰이나 상상력으로 정신 질환을 치료하려 했습니다. 오스트리아 신경학자인 지그문트 프로이트는 정신적 고통이 억압된 환상과 무의식 속에 깊숙이 묻혀 있던 어린 시절의 경험에서 비롯되고, 이를 정신분석을 통해 밝혀낼 수 있다는 파격적 이론을 개발합니다. 저자는 대화요법을 가치있게 여기며 20년 넘도록 활용하였지만 아직까지 심리요법만으로 정신질환이 완화된 것을 본적이 없다고 합니다.

흔히 정신과 전문의가 상담을 통해 치료한다고 생각하는 사람이 많습니다. 하지만 의사는 대부분 약물을 처방할 뿐 상담을 통해서 해결되는 경우는 거의 없다고 합니다. 김주환 교수님도 뇌과학에는 정신과 의사 못지 않은 지식을 갖추었지만 프로이트는 망상이라고 폄하를 하기도 합니다. 우리나라 의료수가 체계 상 상담을 제거하면 정신과전문의 수입과 연결되어 있어서 섣불리 건드릴 수 없을 뿐 실제로 치료 효과는 거의 없다고 합니다.

김주환 교수도 정신과 교수나 의사들에게 명상을 강의하고 운동을 강조 수면의 중요성에 대해서 지속적으로 이야기하는 것도 이 때문입니다.

혁명처럼 등장한 정신과 약물

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1930~1940년 조현병을 포함한 심각한 정신 질환의 실험적 치료법을 발견하면서 생물학적 분야가 등장합니다. 인슐린 혼수요법, 뇌엽절개술, 원시적이고 위험한 전기 경련 치료 등 끔찍한 새 치료법이 몇몇 사람에게 도움이 되었지만 대부분 오히려 해를 가하는 경우도 있었습니다. 20세기 중반에 정신과 약물이 등장합니다.

기분을 안정시키는 리튬, 최초의 항정신병 약물인 클로르프로마진 등이 있습니다. 1952년 프랑스에서 수술 전 환자를 진정시키기 위해 개발한 클로르프로마진은 몇몇 조현병 환자의 초조함, 망상적 사고나 환각을 줄이는 데 유용하였습니다.

뉴욕 의과대학 정신의학과 학과장이었던 로버트 캔크로 박사는 2000년에 이렇게 회상합니다. “1956년 정신과 레지던트들에게 하루 150~300mg 의 클로르프로마진이 얼마나 기적처럼 보였는지 요즘 젊은 의사들에게 설명하기란 어렵다. 마침내 우리도 실제로 효과가 있는 치료법을 가진 다른 분야 의사들처럼 약물을 사용해 치료할 수 있게 된 것이다. 정말 황홀한 시간이었다.”

연구자들은 클로르프로마진이 뇌세포가 서로 통신할 때 사용하는 신경전달물질인 도파민의 활동을 차단함으로써 효과를 낸다고 믿었습니다. 그 뒤로 약품이 쏟아져 나옵니다. 정신병에는 클로자핀(’클로자릴’로 판매), 우울증에는 이미프라민(’토프라닐’), 과잉 행동에는 메틸페니데이트(’리탈린’), 불안증에는 디아제팜(’바륨’), 신경과민에는 메프로바메이트(’밀타운’) 등이 나옵니다. 오늘날에는 거의 처방되지 않지만 메프로바메이트(’밀타운’이나 ‘에콰닐’로 판매)는 ‘평화의 약’ 또는 ‘감정 아스피린’으로 호평을 받습니다. 출시 1년만에 미국에서 가장 잘 팔리는 약이 되었고, 1950년대 말에는 미국에서 작성된 처방전 3개 중 하나가 메프로바메이트였습니다.

1950년대와 1960년대의 선구적인 약물들은 지금도 여전히 사용되고 있습니다. 그 후로 많은 신약이 개발되었지만 완전히 새로운 약물은 없고 대부분 원본보다 안전하게 수정된 버전일 뿐입니다. 경두개자기자극법, 케타민, 실로시빈 등은 신경전달물질 불균형 해결을 목표로 합니다.

표준 정신과 치료의 강점과 약점

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정신과 전문의가 어떻게 진단을 하고 치료를 하는지 확인해 보는 것이 필요합니다.

정신 질환 치료를 위해 신경전달물질을 이용해야 한다는 이론은 1950년대 이후 생물학적 사고를 지닌 정신과 의사들을 지배해 왔습니다. 반면 심리사회적 사고를 지닌 정신과 의사들 사이에서는 여전히 스트레스와 트라우마 이론이 우세합니다. 하지만 정신과 의사는 두 가지 이론을 모두 배웁니다.

환자를 처음 만난 1시간 동안 표준 정신과 평가를 실시할 때 염두에 두는 것도 정신 질환의 기원을 설명하는 생물심리사회 모델입니다. 증상에 대한 질문 외에도 환자의 가족력, 병력, 인간관계, 세계관, 직장이나 가정 환경이 어떤지 물으며 3차원적으로 증상을 파악하고자 합니다.

보험회사에 요구하는 공식적인 정신과 진단을 내리기 위해 정신질환진단및통계편람 DSM 이라는 1천 페이지가 넘는 문헌을 참조합니다. 환자의 상태가 그 공식 진단명 중 하나에 딱 들어맞는다 하더라도, 그 문헌은 증상의 원인을 생물학적으로 명확히 설명하지 못할 뿐만 아니라 치료 지침도 제공하지 않습니다.

분명한 치료지침이 없다보니 면담을 통해 수집한 개별 사례에 대한 생물심리사회적 이론을 토대로 본질적으로 무엇이 증상을 유발했는지 교육받은 바를 토대로 추측만 할 수 있습니다. 화학적 불균형을 해결할 약물치료, 스트레스로 가득 찬 삶의 문제들을 처리해줄 심리 치료, 부정적인 생각과 행동 패턴을 바꾸기 위한 인지 행동 치료 맞춤형 치료를 적용하게 됩니다.

도움을 얻으러 찾아오는 환자는 정신과 의사들이 단순히 증상 목록과 진단 검사를 체크하는 것을 넘어 능수능란한 솜씨로 자신을 치료하는 과정을 즐기고 그런 치료에 가치를 부여합니다.

하지만 이런 접근 방식에는 심각한 단점이 있습니다. 현재의 진단 체계는 생물학적으로 밝혀진 내용이 부족해 진단이나 치료에 확신을 갖기 어렵습니다. 생물심리사회적 진단에서 증상의 이면에 있는 ‘생물학적’요소를 평가하고 치료할 수 있는 사람은 의사 자격증을 가진 정신과 의사뿐입니다. 정신과 의사가 다른 정신 건강 전문가의 주요 차이점이 이 영역입니다.

21세기 두번째 분기에 들어서는 지금도 신뢰할 수 있는 유전자 검사나 뇌의 신경전달물질 활동을 측정할 방법이 없습니다. 뇌에는 별도의 순환계가 있으므로 팔에서 채취한 혈액으로 뇌에서 작용하는 생화학 반응을 정확히 평가할 수 없습니다. 뇌의 내부 작용을 정확히 이해할 수 없으므로 약을 처방할 때 추측에 의존하고 그래서 다른 의학분야와 비교하여 예술에 가깝다고 느껴집니다.

약물이 우리가 원하는 만큼 효과를 내지 못합니다. 가장 긍정적인 연구에 따르더라도 우울증 환자의 50% 만이 표준 항우울제 혜택을 봅니다. 효과가 좋은 것처럼 보이지만 그중 약 40%는 가짜약으로도 증상이 개선된다는 겁니다. 다시 말해서 항 우울제는 효과가 거의 없습니다. 개선 정도도 미미하여 평균적으로 52점 만점의 우울증상척도에서 2점 정도만 증가하고 임상 시험 절반이상에서는 전혀 효과를 얻지 못합니다. 아래 관련 논문을 요약한 결과입니다.

2018년 => 이 사설은 Andrea Cipriani 등(2018)이 수행한 21가지 항우울제의 비교 효과에 대한 네트워크 메타분석을 비판적으로 검토합니다. McCormack와 Korownyk는 해당 메타분석에서 보고된 항우울제의 효과 크기가 통계적으로는 유의미하지만, 임상적으로는 제한적일 수 있음을 강조합니다.

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주요 논점:

• 항우울제의 평균 효과 크기는 플라시보 대비 약간 우수하나, 많은 환자에게는 임상적으로 의미 있는 개선을 제공하지 않을 수 있습니다.

• 항우울제 사용과 관련된 부작용(예: 성기능 장애, 체중 증가, 감정 무감각 등)은 종종 과소평가되며, 일부 환자에게는 이러한 부작용이 치료 혜택보다 클 수 있습니다.

• 항우울제의 효과는 환자의 우울증 중증도에 따라 다를 수 있으며, 경증에서 중등도의 우울증 환자에게는 효과가 미미할 수 있습니다.

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2022년 => The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence

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• 세로토닌 이론의 재검토: 이 연구는 우울증이 세로토닌의 불균형으로 인해 발생한다는 기존의 세로토닌 이론을 뒷받침하는 강력한 증거가 부족하다는 결론을 내렸습니다.

• 항우울제의 효과: 세로토닌 이론이 우울증의 원인을 설명하지 못하더라도, 항우울제가 일부 환자에게 효과적일 수 있다는 점은 여전히 유효합니다. 그러나 이러한 효과는 세로토닌 수치의 조절보다는 다른 기전에 의해 발생할 가능성이 있습니다.

• 치료 접근 방식의 변화: 우울증 치료에 있어 생물학적 요인뿐만 아니라 심리적, 사회적 요인을 포함한 다각적인 접근이 필요하다는 점을 강조합니다.

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제가 의대에서 배울 때만해도 약물에 대하여 어마어마한 신뢰가 팽배한 시기였습니다. 우울증 약물은 세로토닌 농도를 높여서 우울증을 개선하면 된다는 믿음이 강력했습니다. 2020년 전후부터 정신과 약물에 대한 재평가가 이뤄지고 있나 봅니다.

그나마 양극성 장애와 조현병 약물은 우울증 약물 보다는 효과가 좋지만 의미있는 완화는 찾아볼 수가 없다고 합니다. 심각한 정신 질환을 앓고 있는 환자 중 1/4 만이 항정신병 약물의 혜택을 봅니다. 이는 가짜약으로 증상이 개선되는 환자의 약 2배로 많으니 긍정적인 면은 있지만 실망스러운 수치입니다.

양극성 장애는 1/3 만이 기분 안정제로 치료 효과를 얻지만 처음에 약효를 보인 사람 중 거의 절반은 지속적인 투약에도 불구하고 계속해서 기분 변화를 겪습니다.

이렇듯 신경전달물질 불균형은 생물학적 퍼즐의 작은 조각일 뿐 전부가 아니라는 겁니다. 신경전달물질 이론이 정신 질환을 설명하는 데 아무 쓸모가 없는 것은 아닙니다. 신경전달물질은 기분, 기억, 집중력 회로에서 중요한 역할을 합니다. 문제는 맨 먼저 신경전달물질의 균형을 깨뜨리는 것이 무엇인지 알아내는 겁니다.

뇌는 신체의 일부입니다. 그간 쌓인 의학 지식을 충분히 활용해서 더 좋은 치료책을 마련할 수 있습니다.

건강한 신체에 건강한 정신이 깃든다

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1990년부터 2019년 사이 심장병 발병 사레는 2배, 비만 비율도 1960년대 이후 3배, 당뇨병에 걸린 비율은 1980년부터 2016년까지 2배로 증가합니다. 1975년 부터 2015년 사이 전 세계 비만율은 여성의 경우 2배, 남성의 경우 3배 이상 증가합니다. 비만, 제2형 당뇨병, 심혈관질환이 있는 사람은 우울증, 양극성 장애, 조현병 같은 질환이 발병하는 확률이 훨씬 더 높고 이는 우연이 아닙니다.

이 질병들은 염증, 산화스트레스, 인슐린 저항성이라는 근본적인 병인을 공유합니다.

염증과 산화 스트레스는 면역 체계가 보이는 최초 반응의 일부이므로 적당한 수치는 정상적이고 건강에도 좋습니다. 과도하면 우리 몸의 모든 세포에 매우 해롭고 뇌세포도 예외는 아닙니다.

인슐린 저항성(당뇨병 전단계라고도 불림)은 인슐린이 제대로 작동하지 않는 대사 장애입니다. 인슐린 저항성이 있는 경우 신체는 혈당 수치를 안정적이고 건강한 범위로 유지하기 위해 평소보다 더 많은 양의 인슐린을 생산해야 합니다. 인슐린 수치가 너무 높아지는 경향이 있습니다. 시간이 흐르면 뇌가 포도당을 에너지로 전환하기가 더 어려워 집니다.

산업적으로 초가공된 현대사회의 식단은 염증, 산화 스트레스, 인슐린 저항성을 강력히 촉진합니다. 이는 몸의 다른 부분 만큼이나 뇌에도 위험합니다. 75년 동안 신경전달물질에만 초첨을 맞춰왔으나 염증, 산화 스트레스, 인슐린 저항성은 신경전달물질의 불균형의 근본 원인일 가능성으로 부상하였습니다.

우리가 먹는 음식은 신체의 다른 부위와 마찬가지로 건강하고 탄력 있는 뇌세포를 만드는 데 필요한 건축 자재와 활력을 위한 연료를 제공합니다. 올바른 음식을 먹지 않으면 우리 몸의 세포 중 어느 것도 제대로 발달하거나 기능하지 못하며, 어떤 약으로도 해결할 수 없는 문제가 발생합니다.

약물은 뇌 화학을 바꿀 수 있어 나름의 쓰임새가 있습니다. 하지만 뇌 화학을 바꾸는 가장 강력한 방법은 음식이라고 확신합니다. 애초에 뇌 화학물질이 음식에서 나오기 때문입니다. 신경전달물질도 음식으로 만즐어지고, 뇌세포도 음식으로 만들어지며, 이들 세포를 둘러싸는 체액도 음식으로 만들어집니다. 최적의 정신건강을 위해서는 뇌 전체가 올바른 재료로 구성되어야 합니다.

우리가 먹는 음식에 의해 뇌 발달, 신경전달물질, 스트레스 호르몬, 염증, 항산화 능력, 뇌 에너지 생산, 뇌의 노화와 치유에 깊은 영향을 미칩니다.

스트레스에 대한 노출을 줄이는 것은 한계가 있고 태어날 때부터 갖고 있는 유전자나 어린 시절 경험을 바꿀수는 없지만 음식은 바꿀 수 있습니다.