어제 아침부터 공기가 차가워졌습니다. 6월 21일이 하지였으니 서서히 태양의 고도가 낮아지는 시기인 것 같습니다. 기분 좋게 달리고 찬물 샤워를 하면 행복감이 밀려옵니다. 하루를 나만의 루틴으로 시작한다는 것은 나의 통제력이 건재함을 의미합니다. 이렇게 시작하면 조금이라도 전진하는 하루가 될 확률이 높아집니다. 인생은 그러한 하루들이 모인 것일 뿐이니까요. 수면을 8시간이상 충분히 취한 날에는 저녁 8시까지 통제력이 유지되어 하루를 완벽하게 마무리하는 경우가 많습니다. 반면 수면이 7시간 미만이면 저녁 5~6시쯤 통제력이 낮아져 수면 전 3시간이 흐트러지기 일쑤입니다.

가끔 제가 쓴 글이 이해가 안되는 경우가 있으실 겁니다. 그러면 아마도 저도 그 내용을 확실히 이해를 못했을 가능성이 큽니다. 저의 머릿속에 있는 것을 자연스럽게 흘러내보다 보면 잘모르는 내용도 포함되어 읽으시는 분들의 머리를 어지럽히기도 합니다. 너그러히 용서해 주시고 다음에 그에 대한 내용을 완벽히 이해하게 되는 날 다시 정리해서 보답하려고 노력하겠습니다. 그것이 저 스스로에게도 충실한 것이니까요.

[유리알 유희]에서 주인공의 연설문은 빌어서 헤르만 헤세의 생각이 강하게 묻은 몇페이지의 글을 한 호흡으로 써내려 간 것 같습니다. 아침 지하철에서 한번읽고 걷다가 벤치에 앉아서 한번 더 읽었습니다. 소설책은 어느 부분이 마음에 들었느냐라는 물음보다 어느 부분에서 책을 덮고 곱씹어보았는지가 더 중요한 것 같습니다. 소설책에 반사된 자신을 들여다 보는 약간의 간격, 쉼표가 필요하니까요.

카스탈리엔(가상의 수도회이자 진리탐구/각 분야의 연관성을 보고 희열을 느끼고 금욕주의, 무신론 집단)의 목적과 이상에 대해서 주인공이 말합니다.

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1. ‘자기 전문 분야에서 가능한 한 완벽을 이룰 것과 자기 전공과 자기 자신을 생기 있고 유연하게 유지할 것’

2. ‘그것이 언제나 모든 다른 분야와 연결되어 있고 모든 것에 친밀한 내적 연관을 맺고 있음을 알 것’

   
   

저도 무신론자에 가깝다 보니 어쩌면 헤르만 헤세의 가상 집단인 카스탈리엔이라는 집단에 솔깃합니다. 저의 유리알 유희 분야는 의학이며 저의 종교는 명상입니다. 명상에 대한 탐구는 뇌과학/명상관련 책을 읽고 천천히 달리면서 스스로 하는 명상으로 추구합니다. 자아의 신화는 모든 인간이 진료를 볼 필요가 없어지는 겁니다. 다른 인문학/문학/수순 물리학은 저의 자아의 신화를 풍요롭게 해주는 내적 동기입니다.

‘학문의 모든 새로운 성과와 새로운 시야, 문제점을 정신 차리고 우리 것으로 만들어, 우리의 보편성을 늘 새롭게, 늘 또다시 너무도 사랑스럽고 설득력 있고 매력적으로 형상화하는 것’

의학에서 쏟아지는 수많은 새로운 사실들에 대해서 눈과 귀를 계속 열고 있어야겠죠.

이 부분에서 저는 놀랐습니다. [내면 소통]의 저자이자 독실한 개신교 신자이신 김주환 교수님도 말씀하셨지만 천주교, 불교, 노장사상, 힌두교 등 모든 종교는 모두 방법이 조금씩 다르지만 명상을 사용하고 있고 명상이 목적이라고 하였습니다. 저는 도저히 종교를 이해할 수가 없어서 명상/뇌과학을 저의 종교라 여기고 탐독하였습니다. 그런데 헤르만 헤세가 소설에서 만든 종교와 대적첨에 있으면서 진리와 내적 일관성에서 즐거움을 찾는 금욕주의적 단체에서 이에 대해서 명확히 언급한 겁니다.

‘정신과 종교의 결합, 탐구와 금욕의 결합’ ⇒ 천주교인

‘최고의 능력을 발휘할 수 있는 수단으로 명상을 피난처로 삼고 현실과 명상의 세계를 오고 가는 삶’ ⇒ 카스탈리엔인 = Me

오늘도 잘 이해되지도 않는 내용에 대해서 이야기하였습니다. 아마 이 책을 읽고 나면 좀 더 이해가 되겠죠. 달릴 때만 잠시 명상 상태가 유지되는 제가 완벽히 이해하기는 어렵겠지만 어제보다 오늘 더 가까워지길 바랍니다.

[굿 에너지]

놀라운 규모의 제약업계 로비

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저자가 학부생일 때 스탠퍼드 의과대학 학장은 마취 통증의학과 전문의인 필립 피조 박사였으며 2011년 정부가 지원하는 의학연구소의 만성 통증 치료 권고안 작성 위원회 위원장으로 임명됩니다. 그가 위원으로 지명한 19명 중 9명은 오피오이드(아편 계열) 제조사 들과 직접적 관계가 있었습니다. 피조 박사가 위원장으로 지명되자마자 가장 큰 오피오이드 제조사 중 하나인 화이자로 부터 300만 달러를 기부 받습니다. 그 위원회는 오피오이드 사용에 관한 느슨한 지침으로 오늘날 중독 위기를 초래하는데 일조합니다.

2012~2019년 사이 미국 국립보건원의 연구지원금을 받은 연구자들 중 최소 8,000명은 ‘상당한’경제적 이해관계가 엮여 있었고 그중 상당수는 제약회사와 관련이 있었습니다. 그들이 지원 받은 금액은 1억8,800만 달러 이상이었습니다. 주요 기관장들은 제약회사로부터 수백만 달러를 직접 받았습니다.

저자가 레지던트로 일하기 시작하면서 환자보호 및 부담적정보험법 Patient Protection and Affordable Care Act, 전 국민 의료보험 가입을 의무화하여 저소득층까지 의료 보장을 확대한 법안(흔히 ‘오바마 케어’ 라고 불리는 법)이 통과됩니다. 모든 의사는 의료 질 기반 보상 프로그램 QPP Quality Payment Program, QPP 에 따라, 특정 의료 기준을 충족하면 메디케어에서 수가를 조정받을 수 있는 성과 기반 인센티브 지급 시스템 Merit-Based Incentive Payment System, MIPS 이 의사에게 적용되기 시작합니다.

의료의 ‘질’과 ‘성과’가 환자 건강의 호전과 연관이 있을 것이라 생각하시겠죠. 그러면 자세히 들여다 보겠습니다. 의료의 질 지표는 의사가 정기적으로 약을 처방했는지, 얼마나 많은 시술을 했는지가 주된 기준입니다. 실제 환자의 건강결과가 좋아졌는가는 지표에 포함되어 있지 않습니다. 이 것은 우리나라도 마찬가지입니다. 고혈압 진단기준이 넘은 사람에게 얼마나 높은 비율로 처방받고 있느냐가 중요하죠.

저자는 천식의 ‘효과적인 임상 치료’ 네 가지 지표에는 천식 개선이나 해소와 관련된 지표는 없다는 것을 알고 놀랍니다. 5 ~ 64세 환자의 비율’과 같은 지표가 보고됩니다. 나중에야 제약업계가 석유업계보다 3배 더 많은 돈을 로비에 사용하고 의사가 따라야 하는 지침이나 법률은 모두 이런 로비에 휘둘린다는 것을 알게됩니다.

의사들의 상대가치 수가 제도는 수익성 있는 의료행위를 얼마나 하느냐로 생산성이 평가되고 급여가 결정됩니다. 미국은 인센티브제가 확실한가 봅니다. 하긴 삼성의료원도 매일 아침마다 각과별로 매출지표가 증감과 순위가 뜬다고 하니 더욱더 많은 돈을 벌어주는 의사가 힘이 커집니다. 우리나라도 마찬가지죠. 내과, 외과, 산부인과, 소아과, 흉부외과, 외과, 신경외과는 항상 적자이다 보니 의사 수가 많아지면 많아질 수록 적자 규모만 커지므로 최소한의 의사수로 과만 보존해서 종합병원 규정을 채웁니다. 삼성의료원은 워낙 이런 체계가 잘 잡혀 있긴하지만 그래도 의사 자존심 강한 분들은 매출에 따른 처방에 덜 휘둘리지만 어느 집단에나 승진욕구나 권력욕이 있는 분들이 있고 우리나라도 의사수가 많아지다보니 눈살이 찌푸려지는 치료를 자주 보긴 합니다.

비만 환자에게 건강한 식습관을 바꾸라고 조언하는 것보다 위/소장 크기를 줄이는 비만대사수술을 하면 상대가치 점수가 훨씬 높습니다. 식습관 바꾸라고 10분간 설명하면 0점이지만 위/소장 크기 줄이는 수술하면 100점 이런식인거죠. 미국식 의료를 따르는 우리나라, 일본은 일한 만큼 법니다.

저자가 식이요법을 써보자고 선배의사에게 이야기를 하면 선배는 “우리는 식이요법을 조언해주려고 외과 의사가 된 게 아니다”라고 질책했다고 합니다. 의사는 가급적 연명치료를 하도록 교육을 받습니다. 그리고 연명치료를 의무적으로 하지 않은 의사는 법적인 처벌을 받기도 합니다. 중환자실에서 며칠 더 살면서 기도에 구멍이 나서 유언을 남기지 못하더라도 수명이 며칠 길어지느냐로 병원이 평가 되겠죠. 환자가 유언을 남기는 과정이 얼마나 인간적이었느냐를 평가를 하는 것도 쉽지 않을겁니다.

병원비 청구는 질환의 원인 해결 여부가 아니라 개입 조치의 완료와 질병 코드의 입력에 기반합니다. 약 처방, 수술, MRI 촬영 같은 의료 행위의 측정과 환급은 코드화할 수 있지만, 환자의 건강개선이라는 다원적인 생리적 결과(당뇨병 극복, 암 예방, 염증이나 산화스트레스 감소 등)는 코드화 할 수 없습니다. 수익은 청구 코드의 입력에 달려 있으므로 병원들은 최대한 많은 수술을 하고 외래 환자 진료를 최대한 늘려 보험급여를 최대화하도록 장려됩니다.

당뇨병, 고혈압, 경도 인지기능장애가 왔을 때부터 노력하면 좋지만 대부분은 뇌졸중/심근경색/암/치매가 확실히 진단될 정도가 되어야 ‘투병’열정은 몸이 많이 망가져야 생기겠죠.

암진단 후에는 모든 환자는 국립종합암네트워크 지침에 근거하여 치료를 받습니다. 암 진단을 받은 후 최고의 의료진에게 치료받고 있다고 말하는 것은 자동차가 완전히 파손된 후에 최고의 정비사에게 맡겼다고 말하는 것과 같습니다.

저자는 어머니가 돌아가신 후 담당 종양학과 전문의와 통화합니다. 의사 대 의사, 여성 대 여성으로 솔직하게 대화하면서 수명 연장 치료에 대하여 이야기합니다. 그리고 저자는 그 의사를 이해할 수 밖에 없습니다.

의료계의 가장 큰 거짓말

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1990년대 식품 피라미드가 발표되면서 탄수화물과 당분을 더 많이 섭취하는 쪽으로 미국인의 식단이 바뀌면서 재앙적 결과를 초래합니다.

의료계 리더들은 미국 청소년들이 너무 앉아서 생활하고 건강에 좋지 않은 음식을 먹어서 21세 청년의 77%가 군대에 입대할 정도의 체력이 안된다는 사실을 알면서도 경고하지 않았습니다.

연방거래위원회에서 어린이 대상 식품 광고를 규제하지 않도록 로비하는 데 수백만 달러를 쓰는 바이어컴(니켈로디언)같은 미디어 회사들을 비난하지 않았습니다. 그 결과 2019년 패스트푸드 업체들은 어린이를 겨냥한 광고에 50억 달러를 지출합니다. 그 광고의 99%는 건강에 해로운 선택지를 강조합니다.

10대들의 수면 패턴은 뇌발달에 중요하다는 합의가 있음에도 등교시간을 늦추라는 요구를 하지 않았습니다. 미국 영양식이요법학회 Academy of Nutrition and Dietetics 기금의 40%가 식품업계에서 나온다고 비난하지도 않았습니다. 영양사 단체가 코카콜라의 미니 캔이 건강에 좋다고 지지하고, 설탕이 비만을 유발한다는 생각을 공개적으로 공격하고, 설탕세에 반대하는 로비를 벌이도록 이끕니다.

미국 인구의 15%가 의존하는 저소득층 영양지원 프로그램 Supplemental Nutrition Assistance Program 기금의 10%가 가당 음료에 사용된다는 사실에 분노하지 않습니다. 수십억 달러의 세금이 코카콜라와 펩시 회사로 직접 흘러들어갑니다. 고과당 옥수수 시럽은 농업법 Farm Bill 에 따라 납세자에게서 나오는 보조금 혜택까지 누립니다.

[비만코드] p189. 2011년 미국 농업 보조금의 29%가 옥수수, 12%가 밀에 제공된다. 콘시럽/고과당 옥수수 시럽/옥수수 전분, 밀은 밀가루로 유통된다. 양배추, 브로콜리, 사과, 딸기, 시금치, 상추, 블루베리에는 지원금이 없다. 설탕의 가격이 비쌌을 때는 1930년대에는 미국 북부지역에 비만이 많았고 설탕값이 떨어지자 빈곤과 제2형 당뇨는 깊이 연결되었다.

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예전에 제이슨 펑의 [비만코드]에서 읽었는데 첨부합니다. 여기에서 제이슨펑은 시금치, 블루베리를 좋은 음식인 것처럼 이야기했지만 블루베리는 특히 좋을 것도 나쁠 것도 없는 음식이지만 시금치는 옥살산 문제가 좀 있으니 주의가 필요합니다. 이것은 이해를 해야하는 것이 제이슨펑은 면역질환을 주로 보는 의사가 아니라 당뇨병성 콩팥병증으로 인하여 투석까지 진행된 환자들의 투석을 관리하는 신장내과 분과 전문의이다보니 방향이 좀 다를 뿐입니다.

애벗과 미드 존슨 같은 분유회사들이 미국 소아과학회를 후원하고 코카콜라와 캐드버리 등이 미국 당뇨병 학회를 후원하는 식품회사들이 의료단체에 수백만 달러를 기부하는데도, 그들은 의료단체에 초가공식품 제조사의 기부를 거부하라고 하지 않습니다. 모유 초가공식품회사의 돈도 돈이니까요.

8만가지 이상의 합성 화학물질이 식품, 물, 공기, 토양, 가정, 위생용품을 채우고, 인체 안전성을 충분히 시험한 화학물질은 그중 1% 미만이며 다수가 당뇨병, 비만, 난임, 암과 관련된 호르몬 및 미토콘드리아 교란 물질로 밝혀져도 엄격한 규제에 대한 목소리는 없습니다.

가공식품 재료 생산에 수십억 달러의 농업 보조금 지급을 중단하라고 요구하지 않습니다. 미국 농업 보조금의 80%는 옥수수, 곡물, 콩기름에 지급됩니다. 재미있게도 담배에 지급되는 정부 보조금(2%)은 과일과 채소에 지급되는 보조금을 합친 것(0.45%)보다 많습니다.

비만 전문의와 소아과 의사들은 아이에게 권장되는 설탕 첨가량을 0으로 낮추라고 요구하지 않습니다. 그들은 비만이 ‘뇌질환’이며, 비만을 관리하기 위해 정부가 비만대사수술과 약물 주사에 보조금을 지급해야 한다고 말합니다.

미국 당뇨병학회는 설탕과의 전쟁을 선포하지 않습니다. 그들은 코카콜라 같은 가공식품회사로부터 수백만 달러를 받고서 캐드버리 초콜릿, 쿨에이드, 크리스털 라이트, 젤오, 스낵웰스, 쿨휩, 레이즌 브랜 같은 제품에 ADA 로고를 부착하도록 허락합니다.

최근 식품 가이드라인에서 첨가당을 총칼로리의 10%에서 6%로 낮추라는 과학자문위원회의 권고를 노골적으로 무시한 농무부의 결정에 항의하지 않았습니다. 그들은 크래프트 하인즈와의 거래를 중개해 초가공식품인 런처블스를 학교에 제공하고, 구내 식당에서 자연식품을 제공하도록 한 규제를 완화하여 가공식품을 더 많이 제공할 수 있도록 허용한 미국 농무부의 결정에 토를 달지 않았습니다.

6조 달러 규모의 식품 산업과 4조 달러 규모의 의료산업 사이의 악랄한 거래에 환자들이 짓밟히고 있다고 저자는 이야기합니다.

저자는 의사들을 존경은 하지만 의사들이 식단과 생활습관에 대해서 적극적인 자세를 취하는 것이 훨씬 도움이 될 수 있는데도 약과 수술을 강요하는 잘못을 저지른다고 이야기합니다.