어제 저녁부터 비타민C를 먹으면서 자기 시작했습니다. 감기 기운이 올라왔기 때문입니다. 무려 9시간을 자고 일어났는데 생각보다 컨디션이 좋은 겁니다. 그래서 오늘 아침도 뛰었습니다. 감기에 걸린 경우에는 조깅 정도만 하는 것이 좋습니다. 오히려 조깅을 하는 게 감기 유병 기간을 줄여줄 수도 있습니다.

하늘이 행복이고 구름은 잠시 지나가는 것 뿐입니다. 감기가 없는 것이 행복. 이 구름이 빨리 지나갔으면 좋겠네요.

어제 정리했던 브레인 에너지 1부/1장,2장 입니다.

[브레인 에너지]

1부 모든 정신질환은 연결되어 있다

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1장 방법을 바꾸려면 정신 건강의 실태부터 알아야 한다 21

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정신질환은 꾸준히 확산되고 있다 23

정신 건강 문제가 만드는 또 다른 문제들 32

지금의 치료법은 괜찮은가? 35

2017년 기준, 세계적으로 거의 8억 명이 정신질환으로 고통받고 있다고 추산합니다. 이는 전체 인구의 10% 조금 넘는 수준으로, 열 명 중 한 명꼴에 해당합니다. 물질사용장애 substance use isorder 까지 포함하면 이 수는 9억 7천만 명, 즉 전체 인구의 13%까지 치솟습니다. 불안장애가 약 3.8%로 가장 흔하고 우울증이 3.4%로 그 뒤를 잇습니다. 미국은 인구의 약 20%, 5명 중 1명이 정신질환 또는 물질사용장애를 진단을 받습니다.

살면서 한 번 이상 정신장애 진단 기준을 충족하는 비율이 인구의 약 50%에 달합니다. 무려 전 국민의 절반입니다.

2008년부터 2017년 사이에 청년층 18~25세 에서 정신질환 비율이 40% 증가하며 다른 연령층보다 두드러진 증가세를 보였습니다.

ADHD 비율은 아동과 청소년에게서 크게 증가하고 있는데, 2003년부터 2012년 사이 4~17세 미만 아동에게서 41%나 증가한 것으로 나타납니다.

우울증 진단도 아동, 청소년, 청년에서 늘고 있습니다. 2006년부터 2017년까지 미국 내 12~17세 사이 아이들의 우울증 비율이 68%나 증가합니다. 18~25세 미만에서는 49% 증가합니다. 25세 이상 성인의 경우에는 우울증을 앓는 비율이 큰 변화 없이 유지됐으나 번아웃이 증가하고 있습니다. 진단기준은 우울증과 유사하지만 직장과 업무 환경의 스트레스에 주로 초점을 맞춘다는 차이가 있습니다.

직장인 가운데 자주 또는 항상 번아웃 상태라고 느낀다고 답한 비율은 23%, 가끔 경험한다고 답한 비율은 44%로 나타납니다.

자살률도 전 연령대에서 증가하는 추세입니다. 2016년 기준, 미국에서 만 거의 4만 5천 명이 자살로 목숨을 잃습니다. 일반적으로 자살로 목숨을 잃은 사람 1명당 자살 시도를 한 사람의 수를 30명으로 추산합니다. 자살 시도자의 수도 매년 백만 명을 넘습니다.

1999년부터 2016년까지 미국의 거의 모든 주에서 자살률이 증가했으며 그 중 25개 주는 30% 이상 증가율을 보입니다. 미국내 알코올과 약물, 자살로 인한 사망자 수를 종합해 추적하는 절망사 death of despair가 있습니다. 이 수치는 1999년부터 2017년까지 두 배 넘게 증가합니다.

불안장애는 가장 흔한 정신질환이지만 진단 기준은 지금도 계속 달라지고 있습니다. 그러다 보니 시간 경과에 따른 유병률을 가늠하기 어렵습니다. 2008년부터 2018년사이 불안을 호소하는 비율은 30% 증가하였고 18~25세 미만의 가장 젊은 층에서 84% 증가율이 관찰됩니다.

‘중증정신질환’이라는 용어는 인지/사회적 기능의 심각한 손상이나 저해를 동반한 장애를 말합니다. 조현병, 양극성장애, 자폐증 등을 이릅니다.

2008년부터 2017년까지 미국 내 18세 이상 성인의 중증정신질환비율은 21% 증가합니다. 가장 젊은 층인 18~25세 사이에는 같은 기간 중증정신질환의 비율이 두 배로 늘어납니다.

2000년에는 미국아동의 150명 중 1명이 자폐증 진단을 받았고 2015년이 되자 약 59명 중 1명꼴로 불어납니다. 양극성 장애 통계 수치도 우려되는 수준입니다. 1970년 중반부터 2000년까지 양극성장애의 유병률은 0.4%에서 1.6%에 머무릅니다. 그러던 것이 2000년대 초에 4%에서 7%로 증가합니다. 1994년 이전만 해도 거의 없다시피 했으나 이제는 점차 흔해집니다.

불안장애와 우울증은 상황에 영향을 받을 수 있지만 자폐증, 양극성장애, 조현병은 왜 이렇게 늘어날까요.

가설1. 제약회사가 문제다! 제약회사가 광고로 환자를 더 유인한다는 겁니다.

가설2. 게으름이 문제다! 평범한 정서나 경험도 ‘증상’으로 분류한다는 겁니다.

가설3. 요즘 세대 아이들이 문제다! 너무나 쉽게 좌절하고 압도된다는 겁니다.

저자는 세가지 모두 틀렸다라고 이야기합니다.

그리고 자폐증, 조현병, 양극성장애 등은 진단이 틀릴 가능성이 낮습니다. 이 중증질환이 증가하는 이유에 대한 가설은 아래와 같습니다.

관점1. 이는 좋은 현상이다! 진단률이 높아지면 좋은 것이다

관점2. 우리 사회가 문제다! ‘현실 세계’에서 교류 빈도가 줄어듭니다.

관점3. 독소, 화학물질, 인공첨가물 덩어리인 가짜 음식들이 문제다!

주요우울장애 치료를 받던 환자들을 모집해 12년간 추적조사했습니다. 환자 수는 431명이며 연구진은 주 단위로 이들의 우울증상을 평가합니다. 치료를 받아도 90% 환자에게 증상이 남아 있다는 것을 확인합니다. 평균적으로 12년의 기간 중 거의 7년 정도를 우울 증상에 시달립니다. 결국 90%는 우울증이 완치되지 않습니다.

일시적으로라도 우울증 증상이 관해 remission을 경험하지 않는 수는 우울증 환자의 2/3 입니다. 약을 써도 아무런 반응이 없는 사람이 3명 중 2명이라니!!! 그러면 의사는 이렇게 말합니다. ‘치료 저항성 treatment-resistant’ 정신질환입니다. 아니 66%가 치료저항성이 있다면 그 치료가 잘못된 것 아닌가요?

다음은 전 미국 국립정신건강연구소 National Institute of Mental Health NIMH 소장 톰 인셀 Tom Insel 박사가 2017년 임기를 마치며 한 말입니다.

“나는 미국 국립정신건강연구소에서 13년간 일하며 정신질환의 신경과학 및 유전학 연구를 중점적으로 밀어붙였는데, 돌이켜보니 제법 큰 비용(200억 달러)을 들여 훌륭한 과학자들이 정말 훌륭한 논문을 많이 발표하게 하는 데에는 성공한 것 같다. 하지만 정작 정신질환을 앓고 있는 수천만 인구의 자사률과 입원율을 낮추고 회복률을 높이는 데에는 눈에 띄는 성과를 내지 못한 것 같다는 사실을 깨달았다.”

이런 말을 수장이 한 것을 보면 정말 미국이란 나라가 부럽긴 합니다. 용기 있는 말이죠.

2장 정신질환을 일으키는 원인은 무엇인가? 43

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정신질환의 원인에 대하여 역사 순으로 정리하면 아래와 같습니다.

(1) 히포크라테스

(2) 지그문트 프로이트

(3) 화학적 불균형 1850년(환원주의적 reductionistic/염증, 면역체계, 호르몬 등)

(4) 현재 양대산맥: 생물심리사회적 모델 biopsychosocial model 조지 엥겔 1977년(유전자, 호르몬, 생물학적/양육환경/심리적 요인/가난, 친구없음) vs 질병소인-스트레스 모형diasthesis-stress model(모든 정신 질환이 발병할 요인이 있었고 살아가는 동안

외상후스트레스장애를 보시면 해당 사건에 노출되어도 발병률은 약 15% 입니다. 그러니 생물심리사회적 모델/질병소인-스트레스 모형 모두 이에 대해서 설명이 됩니다.

우울증의 진짜 원인은 무엇일까 47

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유전적 소인, 가족력, 스트레스, 사랑하는 사람의 죽음, 실연, 직장/학교 갈등, 신체적/성적 학대, 갑상선호르몬 저하, 콜티졸 호르몬 증가, 출산 후 여성, 월경 기간 전후 등 여성 호르몬 문제 등이 원인으로 지목됩니다. 그리고 여성이라는 이유 만으로 우울증이 2배 많습니다. 음주, 행상제, 혈압약도 원인이 될 수 있습니다. 괴롭힘이나 놀림, 친구가 없다든지, 외로움을 느껴서 일 수도 있습니다. 수면량이 너무 많거나 너무 적어도 우울증의 위험을 높입니다. 만성 통증, 당뇨병, 심장병, 류마티스 관절염도 위험요인에 포함됩니다.

암환자들은 우울증이 많습니다. 그런데 신기한 것은 암진단을 받기전 부터 우울하다는 겁니다. 진단을 받아서 우울한게 아니라 말이죠. 특히 췌장암이 가장 이런 경우가 흔하다고 합니다. 뇌졸중, 다발성 경화증, 파킨슨, 알츠하이머병, 뇌전증도 우울증이 먼저 발병합니다.

치료적 관점에서 단일 원인 이론

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(1) 화학적 불균형

우울증의 경우 세로토닌이라는 신경전달물질의 농도가 낮아져서 발생합니다. 그래서 SSRI 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 selective serotonin reuptake inhibitor 약을 사용합니다. 실제로 도움이 되는 경우가 대부분입니다.

그런데 이 이론은 약점이 있습니다.

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• 화학적 불균형이 왜 생길까?

• 화학적 불균형이 문제이면 왜 태어난 순간부터 우울증에 시달리지 않을까?

• 어째서 SSRI 약들은 몇시간이면 세로토닌을 올려버리는데 증상호전은 수주~수개월이 걸릴까?

• 화학적 불균형이 원인이라면 짧은 시간 안에도 계속해서 증상이 호전/악화를 반복할까?

• 그토록 많은 사람이 약효를 보지 못하는 이유가 무엇일까?

(2) 학습된 무기력

이에 대한 치료는 인지행동치료 cognitive behavioral therapy CBT 기반으로 치료를 합니다. 현재 상황에 대한 현실적인 인지보다는 과거에 형성된 무기력한 마음가짐에 기대어 사고하기 때문이라는 확신을 바탕으로 합니다.

(3) 다른 약물

세로토닌, 도파민, 노르에피네프린, 불안장애 약, 기분안정제, 항정신성약, 각성제, 항전간제, 호르몬제, 비타민, 세인트존스워트

(4) 경두개자기자극술, 전기경련요법, 뇌 일부 절제, 부교감 신경 전기 자극 시술 등

이러한 여러가지 치료제로 치료하지 않아도 저절로 사사라지는 경우가 매우 많습니다.

연관된 신체적 변화

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(1) 염증: C-반응성 단백질 CRP 증가, 인터루킨 증가 등이 관찰되고 만성 감염, 자가면역질환, 독성노출, 건강하지 못한 식습관, ‘장 누수’증후군 등이 원인이 될 수 있습니다.

(2) 특정 뇌 영역 위축

(3) fMRI functional magnetic resonance imaging 특정 영역 활동 증가 및 감소

(4) 장내미생물

생물심리사회 모형이 맞는 것 같다고 저자는 이야기합니다. 증상은 우울증이지만 실제로 여러가지 원인들에 의한 다양한 우울증인 것이 아닐까라고 생각할 수도 있으나 가능성이 낮다고 합니다.

오컴의 면도날 Occam’s razor, 절약의 법칙 law of parsimony 으로 알려져 있는 단순한 설명이 정답일 가능성이 높다고 합니다. 염증/특정 뇌 영역위축/fMRI변화/장내미생물변화/우울증상 등은 특정 원인에 의해서 동시에 일어났다는 것이죠.

예를 들어 고열, 목 부위 통증, 두통을 호소하면 두통은 뇌출혈, 발염은 감염, 목통증은 경추디스크가 원인이라고 보는 것보다는 세 가지 징후와 증상이 설명되는 수막염 가능성을 먼저 보는게 맞다는 겁니다.

징후와 증상에 따른 치료법의 차이 58

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의학에서 진단은 징후 sign와 증상 symptom 이 단서를 제공합니다. 징후는 객관적인 검사 결과이고 증상은 환자의 주관적 표현입니다. 문제는 정신질환은 모두 증상 뿐입니다. 1980년대에 AIDS 라는 질환이 발견됩니다. 희소암에 걸리고 면역기능이 저하됩니다. 지금은 HIV 라는 감염이라는 감염성 질환이라고 알았지만 그 당시에는 여러 증상이 결합된 증후군 syndrome(AIDS 에서 s가 syndrome약자) 이었습니다. 물론 HIV 감염없이 면역결핍증후군도 존재하므로 이 질환이 세상에서 사라진 것은 아니죠.

환자가 신체적 질환이 있어서 우울증상이 발현되는 경우는 정신건강의학과 전문의가 보지 않습니다. 슬프지만 특정과로 보낼만한 질환을 찾아내지 못한 경우에만 정신건강의학과 전문의에게 의뢰됩니다. 이렇다 보니 정신건강의학과 전문의는 신체질환이 없다는 가정하에, 즉 두개골 바깥에는 질환이 없다는 가정하에 치료를 합니다.

그렇다보니 원인이 없으니 질병 조절 치료 disease-modifying treatment 는 불가능합니다. 여기서 질병 조절 치료란 특정 박테리아에 걸린 경우 해당 항생제를 사용하는 경우를 말합니다. 문제의 근원을 해결하죠. 실제로 완치가 되겠죠. 하지만 정신건강의학과는 대증 요법 symptomatic treatment 으로 치료합니다. 증상을 조절하는 거죠. 세균에 감염된 사람에게 열이 나니까 타이레놀 주고 잘 못먹으니까 링겔 달아주고 통증이 심해지면 이부프로펜 주는 것 같은 거죠. 다시 말해서 대증 요법은 질환의 유병기간이 짧아지지 않습니다. 그냥 질병 기간동안 좀더 편안하게 해주는 것이죠.

책에는 나오지 않지만 고혈압, 당뇨병도 마찬가지입니다. 탄수화물 과다 섭취로 인한 당뇨병도 의사들은 탄수화물을 먹으라고 하면서 먹고 혈당이 올라가면 왜 올라가냐고 화를 내는 거죠. 그러면서 당뇨병약을 주다가 나중에는 인슐린 주사로 혈당을 낮춥니다. 혈압도 혈당 상승과 내장지방 증가 등으로 인슐린 증가 등 여러 원인이 대부분 탄수화물로 인한 혈압 상승입니다. 괜히 소금줄이면 혈압 떨어지니까 싱겁게 먹으라고 하는데요. 탄수화물 안먹으면 소금 먹어도 혈압 안올라갑니다. 그래서 저탄고지케톤식을 하는 사람들이 고혈압/당뇨병 약을 줄이거나 끊게 되는 것이죠.

다시 책으로 돌아옵니다. 누군가 발열증상을 일으키는 감염이 생겼다고 칩시다. 그러면 뇌를 스캔해 보니 발열프로세스 중 하나인 시상하부가 활성화되겠죠. 그런데 타이레놀을 먹으니 시상하부 활성화가 줄어들고 열이 떨어집니다. 그렇다면 논리적으로 발열 증상은 뇌 활동에 이상이 있는 것이고 타이레놀이 열을 낮춰주었으니 타이레놀 결핍이 발열의 원인일까요?

실제로는 감염으로 인한 발열 프로세스의 한 부분이 시상하부이고 해당 프로세스를 타이레놀로 중단하였기 때문에 발열이라는 한가지 증상이 사라진 것이죠. 감염은 결국 항생제를 쓰거나 해당 항생제가 없다면 시간이 지나서 환자의 면역으로 결국 해결되는 겁니다.

모든 질환을 타이레놀로 치료하는 현실 63

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저자의 저말이 정말 적절한 비유입니다. 정신건강의학과는 예전에 우리가 군의관이 빨간약/타이레놀로 모든 것을 치료한다는 것과 같은 거죠.

예전에 음식관련해서 하버드 의대 대학원에서 매일마다 붉은고기 먹지말라하거나 채소 많이 먹으라는 말을 하는 근거 연구가 대부분 역학연구 epidemiology study 입니다. 역학연구는 인과관계는 알 수 없습니다. 상관관계만 알 수 있습니다. 쉽게 생각하면 폐암에 걸린 사람들이 라이터를 가진 경우가 많다고 해서 라이터가 폐암의 원인이다라고 이야기하기 힘든 것과 비슷하죠. 라이터를 의학적으로 표현하면 위험요인인 것이죠.

연관성이 있는 경우는 원인이 아닌 경우에는 공통 경로 아니면 공통의 근본원인으로 생각하시면 됩니다.

감기 바이러스 감염과 알레르기 환자 모두 콧물, 인후통 증상이 있을 수 있습니다. 그러면 감기와 알레르기 모두 같은 질환일까요? 왜 두 집단은 증상이 같을까요? 답은 이들이 공통 경로를 공유하기 때문입니다. 바로 염증이죠. 그런데 콧물은 슈도에페드린이 필요하고 인후통은 타이레놀이 필요합니다. 그러면 감기나 알레르기환자 인데 콧물이 주로 있는 환자는 슈도에페드린을 인후통이(책에서는 알레르기환자에게 인후통이 있다고 설명하는데 설명을 위한 가정이라 생각해야함)있는 알레르기/감기환자는 타이레놀을 줍니다. 그러면 콧물이 주로나는 감기/알레르기환자는 콧물장애 환자, 인후통이 주로있는 감기/알레르기환자는 인후통장애환자로 분류하는 거죠. 왜냐하면 슈도에페드린과 타이레놀로 치료약이 완전히 구분되니까 말이죠.

여기서 더 나아가서 인후통 장애(감기환자/알레르기환자) 환자에게 타이레놀을 주니까 좋아지니까 이렇게 이름을 붙일 수도 있는 겁니다. 타이레놀 결핍장애라고 말이죠. 콧물 환자 집단에게 효과가 좋은 슈도에페드린을 보고 슈도에페드린 결핍장애라고 이름 붙일 수도 있겠죠.

이제 이 것을 우울증에 넣어봅시다. 우울증이 세로토닌 결핍으로 발생한다거나 정신증적 장애가 도파민 과잉이 문제라는 것도 같은 논리입니다.

이게 바로 정신건강의학과에서 일어나는 일들입니다. ㅜ.ㅜ

콧물과 인후통 같이 주로 함께 증상이 나타나는 것을 공병comorbidity 라 합니다. 공병? 저도 잘 안쓰는 단어인데 말이죠. 보통 그냥 comorbidity 영어로 씁니다, 콧물과 인후통은 양방향성 관계 bidirectional relationship을 보여주는 겁니다.

아까 오컴의 변도날 설명을 떠올려 보시면 원인이 한개인 것이 훨씬 좋은 설명이라고 하였죠. 슈도에페드린 결핍장애와 타이레놀 결핍장애가 동시에 발병했다는 설명보다는 감기와 알레르기질환이 원인이라고 하는 것이 더 좋은 설명인 것이죠.

의학은 이렇게 동물실험을 해서 원인결과를 증명할 수 없다보니 원인을 찾는 것이 항상 어렵습니다.