오늘은 감기 증상 3일 째인데 어제보다는 살 것 같습니다. 아침에 달릴 때 컨디션이 좀 더 낫습니다. 어제 저녁은 저녁으로 육회도 먹었습니다. ㅎㅎ 아플수록 잘 먹어야 하니까요. 괜히 포도당 먹어봐야 면역력만 떨어지지 않을까 싶어서 말이죠.

확실히 컨디션이 떨어지면 의학, 과학, 인문학 책은 잘 안읽히는 것 같습니다. 그래서 예전에 한번 읽다가 중간에 덮은 금각사를 다시 꺼내서 읽고 있습니다. 출근하면서 한강위로 달리는 지하철에서 눈부신 여름 햇빛이 쏟아졌습니다. 너무나 행복했습니다. 김주환 교수님의 말씀대로 하늘과 우주가 행복이고 드문 드문 가치 중립적인 감기, 가족의 죽음 등이 구름처럼 떠다닐 뿐 세상은 행복 그 자체이지 않을까 싶습니다.

저자는 아버지의 죽음이 슬프지 않습니다.

아버지가 돌아가시고 금각사 절에서 중생활을 합니다. 그러던 중 부잣집 도련님 같은 남자아이를 한여름에 만납니다. 템플스테이 같은 거겠죠. 그대신 방학때는 집에 있고 학교를 절에서 다니는 생활인가 봅니다.

아침에 2호선으로 한강위로 달리면서 눈부신 햇빛을 받으면서 이 부분을 읽었습니다. 그리고 내려서 걷는데 매미소리까지 들려서 제가 [금각사]를 4D로 읽는 느낌까지 들더라구요.

상담을 하다보면 빵/면을 끊으라고 할 때의 표정에서 드러나는 절망감의 크기를 느낄 수 있고 그 사람의 중독의 크기를 가늠할 수 있습니다. 그래도 밀가루의 글루텐이 글루테오모르핀으로 불완전 분해되어 아편 수용체를 활성화시키는 것도 중독성향을 만들고 밀가루와 함께 들어 있는 과당, 산폐된 기름인 트랜스 지방, 씨앗 기름인 오메가6 등 담배에 준해서 끊으라고 말씀드립니다. 최소 3주이상 끊어보고 다시 드셔보시라고 안내합니다. 본인 몸이 얼마나 개선될 수 있는지 상한 컨디션을 느껴보는 것도 중요하니까요. 결국엔 고기도 먹어본 사람이 먹듯이 승리한 경험은 계속 승리를 부르니까요.

[브레인 에너지]

3장 정신질환에는 반드시 공통경로가 있다 74

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정신질환이란

“정신질환은 정서, 인지 동기, 행동 가운데 일부 또는 전체에 변화나 이상이 발생해 괴로움을 겪거나 생활 속에서 기능 하는 데에 문제가 있는 상태를 수반한다.”

모든 정신질환의 정의에는 어떤 식으로든 맥락과 지속 기간, 적합성이 포함됩니다. 그렇다면 소심함이 사회공포증 같은 불안장애로 변하는 것은 어느 시점부터일까요? 우울감이라는 증상이 우울장애로 진단되는 기준은 무엇일까요?

정신질환의 진단 및 통계 편람, 즉 DSM은 정신의학계의 ‘경전’입니다. 2022년에 개정 출간된 DSM-5-TR 는 DSM-4 에서 우울증의 진단 기준에 애도 반응 배제 bereavement exeption 라는 예외 조항이 포함되어 있었는데 이 조항이 삭제 됩니다. 저는 과거 수업시간에 6개월 간은 가급적 약을 쓰지 않는다라고 들었는데 2개월 이었고 이제는 이 조항도 사라졌나 봅니다. 모든 의학 지침은 약을 더 쓰도록 지침이 변경되고 있습니다. 왜냐하면 대부분의 연구는 제약회사가 하니까요.

DSM 구판이나 최신판이나 모든 각각의 정신질환의 명확한 진단 기준에 따라 서로 뚜렷하게 구분될 수 있다는 것을 전제로 합니다. 실제로 일부는 누가 보아도 차이가 명백합니다. DSM 에 따른 진단은 대단히 중요합니다. 처방 시 질병분류코드를 넣어야 하다보니 약물을 쓸때 입력을 해야하고 보험급여, 치료제 개발 시에도 질환별 효과를 보아야 하니까요.

진단기준은 체크리스트에서 몇개가 해당하면 진단한다라고 되어 있습니다. 사실 대부분의 질환이 체크리스트로 되어 있긴합니다. 명백한 질환을 제외하면 말이죠. 그리고 확진이라는 것은 의학에서 항상 최종적으로 결정적 단서가 확인된 환자에게만 붙이고 대부분은 앞에 R/O rule out 배제 진단이 대부분입니다. 심지어 약을 쓰고 치료가 완료 되어도 진단명이 추정진단으로 남는 경우가 굉장히 많습니다.

같지만 다른 하나의 정신질환 78

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그 이유는 같은 질환이라고 해도 증상이 사람마다 다르게 나타나는 이질성 heterogeneity 와 여러 질환이 중첩된 공병 comorbidity이라는 상황이 항상 벌어집니다. 똑같이 우울증이라 진단을 받아도 한명은 우울한 기분, 수면 과다, 집중력 저하, 낮은 활력 수준, 폭식 증으로 표현되기도 하고 어떤 환자는 불면증, 거식증 등으로 나타나기도 합니다.

처음 처방받은 항우울제만으로 주요우울장애의 모든 증상이 완전히 사라지는 경우는 3~40%에 불과합니다. 샤츠레르크는 주요우울장애로 진단받는 사람들에게서 흔히 나타나는 증상 중 불안은 우울증 환자 다수가 겪는 흔한 증상이지만 우울증 진단기준 9가지에는 빠져 있습니다. 우울증 환자의 4~50%가 겪는 과민성 증상도 마찬가지죠. 통증 또한 흔한 증상으로, 전체 인구 가운데서는 15% 만 일상적인 신체 통증을 경험하는 데 비해 주요 주요우울장애 환자들은 약 50%가 통증을 겪습니다. 불안, 과민성 증상, 통증이 주요우울장애 환자들이 주로 겪는 증상임에도 불구하고 진단기준에 빠진 것이 이상하죠?

우울증 뿐만 아니라 강박장애 진단을 받은 사람 중 일상 업무가 가능한 사람부터 아무런 업무 수행능력이 없는 사람까지 다양합니다. 자폐스펙트럼 장애 진단을 받아도 억만장자가 되는 경우도 있고 일상생활이 불가능한 자폐증 환자도 있습니다. 같은 질환이 증상의 경중으로 이 차이가 난다고 설명합니다.

앞에서 언급한 공병 comorbidity 를 한번 살펴보겠습니다. 정신질환을 앓는 사람의 50%는 두 가지 이사의 정신질환을 동시에 앓고 있습니다. 우울증과 불안장애는 대부분 동시에 앓고 있습니다. 미국 내 9천 가구 이상을 대상으로 실시한 조사 결과, 주요우울장애 환자의 68%가 일생의 어느 시점에는 불안장애 진단 기준을 충족합니다. 성인 불안장애 환자의 1/2~2/3 이 주요우울장애 진단 기준을 충족합니다.

항우울제가 우울증과 불안장애 모두에 흔히 처방되고 항불안제가 우울증과 불안장애 치료에 모두 사용됩니다. 둘의 진단이 중첩되고 치료제까지 동일한데 정말 다른 장애가 맞을까요? 실은 같은 장애인데 단순히 증상이 다른 것은 아닐까요?

마지막으로 시간에 따른 진단의 변화를 보겠습니다. 사실 저도 서울업무상질병판정위원으로 참여하면서 정신과 교수님들과 자주 만나고 산재 심사를 한 경험이 있는데요. 대부분의 정신과 진단은 보는 의사 마다 다르고 같은 의사가 보는 중에도 진단명이 자주 변경됩니다. 그 때는 정신과가 워낙 복잡하니까 그렇겠지라고 생각하고 넘어갔으나 솔직히 그 때부터 정신과 진단명은 정말 코에 걸면 코걸이 귀에 걸면 귀걸이가 아닌가라는 의구심이 사라지지 않습니다. 저자가 43세 마이크라는 남성 예를 들어줍니다.

어린 시절에 ADHD 를 진단받고 각성제를 복용합니다. 그래도 괴롭힘을 당하고 엄청난 불안을 호소하여 사회불안장애에 대한 심리치료를 받습니다. 진료를 보았던 다른 정신과 전문의는 아스퍼거증후군을 언급하였지만 확진에서 제외됩니다. 청소년기에는 주요우울장애 증상을 보이며 몇 달도 채 지나지 않아 조증 증상을 보였고 곧 양극성 장애 진단을 받습니다. 양극성 장애부터는 환각과 망상 증상이 있으므로 흔히 ‘주요정신질환’입니다. 그다음에는 조현정동장애 진단으로 변경됩니다. 조현병(정신분열병)과 양극성정동장애 증상이 동시에 있으면 붙이는 진단명입니다. 그 다음에 강박사고/강박행동을 보이며 강박장애가 추가되고 흡연을 시작하여 니코틴사용장애, 아편에 중독 됩니다.

마이크의 진단명은 뭘까요? 현재 조현정동장애, 아편류 사용장애, 니코틴 사용장애, 강박장애, 사회불안장애 진단을 받을 수 있습니다. 과거까지 거슬러 가면 ADHD, 주요우울장애, 양극성장애, 심지어 아스퍼거증후군까지 진단받을 수 있습니다. 대체 어떻게 하면 그가 대여섯 가지의 서로 독립적인 별개의 정신질환을 동시에 앓게 된 유난히 지독하게 불행한 사람이라는 현실을 믿을 수 있을까요?

물론 저자도 마이크 같은 사례는 극단적인 경우긴 하지만 실제로 진단명이 달라지는 것은 너무나 흔하고 두 가지 이상의 정신질환 진단 받는 일은 너무나 잦다고 합니다.

깊이 들여다보면 보이는 것 84

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조현병, 조현정동장애, 양극성장애는 정신증적 장애입니다. 이 질환들은 우울이나 불안장애와는 다른 진짜 ‘생물학적’장애라고 부르기도 합니다.

그래서 미국 국립정신건강연구소에서는 양극성장애와 조현병의 중간표현형 연구 프로젝트 Bipolar and Schizophrenia Network on Intermediate Phenotypes, B-SNIP라는 전국적인 연구를 지원합니다. 이 연구에는 조현병, 조현정동장애, 양극성장애 환자와 일차 가족(부모, 형제, 자녀 등) 그리고 이 같은 장애를 앓고 있지 않은 사람들까지 총 2,400명 이상의 자료가 포함됩니다. 뇌 스캔, 유전자 검사, 뇌전도 electroencephalography, EEG, 혈액지표, 염증 수치, 다양한 인지 검사 수행 능력 등 생물학 및 행동적 측정치를 살펴봅니다. 하지만 세가지 질환의 생물학적/행동학적 차이점을 발견하지 못합니다.

조현병(정신분열병) 흔한 특징 가운데 하나가 음성증상 negative symptom 이라는 증상입니다. 음성증상에는 표정이 무덤덤해지고, 말수와 생각이 심각하게 줄어들며, 삶에 흥미를 잃고, 생활속에서나 활동에서 아무런 즐거움을 느끼지 못하고, 타인과 교류하려는 추동력이 감소하고, 동기를 상실하며, 위생에 주의를 기울이지 않는 것 등이 포함됩니다. 우울증이 생각나시죠? 하지만 우울증 증상과 같더라도 조현병이 있는 사람에게 주요우울장애 진단을 내리지 않도록 조심하라고 경고합니다. 저자는 묻습니다. 근거가 있냐고요.

조현병 환장의 약 34%는 양극성장애 환자들과 똑같은 기분안정제를 처방받습니다. 항우울제도 양극성장애와 조현병 모두에 흔히 사용됩니다. 연구 결과에 따르면 거의 모든 양극성장애 환자가 우울삽화기간에 항우울제를 복용하며, 조현병 진단을 받은 환자의 약 40%가 항우울제 처방을 받습니다.

항정신성약도 마찬가지로 조현병, 양극성정동장애, 조현정동장애 두루 쓰이고 모든 증상을 치료할 목적으로 처방됩니다.

하지만 양극성장애와 조현병 증상들은 극적으로 다르기도 합니다. 양극성 장애 환자 수는 환각, 망상 증상을 경험하지 않고 입원도 하지 않고 일상생활이 가능한 경우가 많습니다. 하지만 조현병 환자는 거의 모두가 극심한 기능 저해를 경험하며 대부분이 장애등급 판정을 받게 됩니다.

B-SNIP 연구가 진행되던 시기에 미국 국립정신건강연구소의 소장 대행을 맡았던 브루스 커스버트 박사는 이런 의견을 제시합니다.

“발열이나 감염증이 매우 다양한 원인으로 발생할 수 있듯, 다양한 정신증 유발질환이 작용하는 생물학적 경로는 서로 다르지만 증상이 유사할 수 있는 탓에 정신장애 치료에 애를 먹는 것이다.”

그렇다면 양극성장애, 조현정동장애, 조현병 모두 공통 경로를 따를 가능성이 있는 것 아닐까요?

정신질환의 무수한 교집합 88

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주요우울장애 진단을 받은 환자의 약 10%는 정신증적 증상을 겪습니다. 불안장애의 전체 유병률은 상당히 높은 편으로 한해 매년 인구의 약 19%가 불안장애를 앓습니다. 평생 유병률을 살펴보면 이 수치는 33%까지 치솟습니다. 세 명 중 한 명은 사는 동안 한 번은 불안장애 진단 기준을 충족하는 증상을 겪는다는 뜻입니다. 우울증, 양극성장애, 조현병, 조현정동장애 환자들을 대상으로 하면 이 수치는 두 배 가까이 뜁니다.

조현병과 불안 장애 사이에는 강력한 양방향성 관계가 성립합니다. 불안장애의 특징을 먼저 보인 사람들은 이후 조현병이나 조현정동장애의 발병 위험이 8~13배까지 증가합니다.

2005년, 로널드 케슬러 박사는 미국 전역 표본으로 9천 명 이상에서 진단 면접을 시행합니다. 응답자의 26%는 12개월 동안 정신질환 진단 기준을 충족합니다. 무려 미국 인구의 4분의 1입니다. 그 중에서 22%는 중증에 해당했고, 37%는 중등도, 40%는 경도 수준입니다. 불안장애가 가장 흔하고, 기분장애, ADHD 가 뒤를 잇습니다. 질환을 가진 사람의 55%는 한가지 질환을 가지고 있었으나 22%는 두가지를 앓고 있었고 나머지 23%는 세가지 질환을 앓고 있었습니다.

자폐증 같은 경우 발달장애이기 때문에 다른 정신질환과 독립적일 것 같지만 자폐증 외에도 최소한 한 가지 정신질환을 앓고 있으며 두 가지 이상을 겪고 있는 환자도 거의 50%나 됩니다. 자폐스펙트럼 장애 진단 기준에 강박장애 증상이 다수 포함되어 있는 것도 흥미롭습니다. 자폐증은 모든 정신질환 발병률을 증가시킵니다.

신경성 폭식증이 인구의 1%, 신경성 식욕부진증 0.6%, 폭식장애 3% 가량입니다. 신경성 식욕부진증 환자의 56%, 폭식장애 환자의 79%, 신경성 폭식증 환자의 95%가 섭식장애 외에도 최소한 한가지 정신질환을 더 겪습니다.

중독도 마찬가지입니다. 모든 진단명을 하나하나 다 이야기할 수 있으나 저자는 이쯤에서 멈추자고 합니다.

이제 이 모든 것에 대한 최종 방향을 엿볼 수 있는 연구를 하나 보겠습니다. 2019년에 발표된 덴마크 국가보건등록사업 데이타베이스를 활용해 근 600만명에 달하는 사람들의 17년 동안의 정신질환 진단 기록을 분석했습니다. 어떠한 정신질환이든 발병 이력이 있다면 이후 또 다른 정신질환이 발병할 가능성이 극적으로 높아진다는 사실이 밝혀집니다.

모든 정신질환 사이에 강력한 양방향성 관계가 존재했던 것입니다!!!

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조현병과 섭식장애, 지적장애와 조현병도 마찬가지로 교차비가 최소 2~30으로 나타납니다. 쉽게 이야기하면 한가지 정신질환이 있으면 다른 정신질환 발병가능성이 2~30배가 높다는 이야기입니다. 모든 정신질환 전부에서 말이죠. 모든 정신질환의 조합에서 모든 방향으로 교차비가 높아집니다.

기질적 정신장애에서도 마찬가지입니다. 암환자에게서 생기는 우울장애도 마찬가지입니다. 그렇다면 이 모든 질환에 대한 공통 경로가 있다는 것을 시사합니다.

2012년 벤자민 라헤이 박사와 동료들은 30만 명의 사람들을 대상으로 열한 가지 정신질환의 증상과 예후를 연구합니다. 그중에서도 연구진은 ‘내면화 internalizing’ 장애와 ‘외현화 externalizing’장애 간에 차이가 있는지 중점적으로 살핍니다. 내면화 장애란 우울증이나 불안장애처럼 고통이 내면으로 향하는 정신질환을 일컫습니다. 반면 외현화 장애는 물질사용장애나 반사회적 행동처럼 문제가 외부로 표출되는 결론을 말합니다. 라헤이 연구팀은 이들 사이에 중첩되는 부분이 어마어마하다는 사실을 발견하고 이 모든 정신질환으로 이어지는 ‘일반 요인 general factor’가 있을 가능성을 제기합니다.

2018년 에브샬롬 카스피 박사와 테리 모피트 박사가 라헤이 연구팀의 연구를 확장해 <전체는 하나이며 하나는 전체다:하나의 차원에 존재하는 정신장애들 All for One and One for All: Mental Disorders in One Dimension> 이라는 제목으로 모든 정신질환을 아우르는 개관논문을 발표합니다.

그리고 300만 쌍이 넘는 형제 자매 자료들을 분석하여 대다수의 유전자의 변이가 콕 집어 한 가지만이 아닌 광범위하게 다양한 정신질환들의 발병 위험을 높인다는 사실을 발견합니다.

모든 정신질환 간 상관관계와 그 위험 요인들과의 상관관계가 끝도 없이 발견되자 이 모두를 관통하는 해석을 찾고자 수학적 모형을 이용해 상관관계를 분석합니다. 결과는 놀라웠습니다.

단 하나의 공통경로가 존재하는 것처럼 보입니다. 정신병리학psychopathology의 머리글자를 따 이를 p factor p 요인이라고 칭합니다. 이 요인은

(1) 정신질환 발병 가능성

(2) 두가지 이상 정신질환을 겪을 가능성

(3) 만성적인 정신질환에 시달릴 가능성

(4) 증상의 중등도 가능성

등을 예측 가능합니다.

저자는 이 p 요인을 밝히고자 합니다.