어제는 가족들과 집에서 소고기를 구워먹었습니다. 배부르게 먹고 6만원 정도면 외식보다 많이 저렴한 것 같습니다. 기분 좋게 배두드리며 심근경색에 관한 업무적합평가서를 작성하느라 의무기록을 검토하는 중 LDL콜레스테롤가 그다지 높지 않다는 점을 보면서 상관관계1.4(인과관계를 의심하려면 2보다는 높아야하고 흡연, 고혈압, 당뇨 는 2를 초과함)로 높지 않은 것이 보였습니다. 실제로 대규모 코호트 연구를 보아도 심근경색 환자의 75%가량은 LDL이 정상이긴합니다.

LDL은 관리기준 130, 치료기준 160, 즉시약물치료기준 190 정도입니다. 보통 200이 넘어가면 의사들은 경악을 하고 약을 먹으라고 합니다. 저도 그런 의사 중에 하나였습니다. 물론 200 후반이 넘어가면 지금도 고지혈증 약물을 강하게 권하기는 합니다. 하지만 200은 넘었지만 클린케톤식을 하고 있으면서 관상동맥칼슘점수, 경동맥초음파 등 혈관 상태 등을 고려하여서 판단하여야 한다고 유보적으로 이야기하긴 합니다. 물론 200미만이면서 중성지방 낮고 HDL 높고 최종손상장기가 모두 정상이면서 술, 담배, 밀가루, 설탕, 식물성기름, 튀김 등의 위험요인이 없으면 약물치료받으시라고 안내를 강하게 하지 않습니다. 고지혈증 약물이 근육통은 30%, 횡문근융해증 1% 가량 발병하기도 하고 치매위험도와 당뇨병 위험도가 올라가기도 하고 최근에는 녹내장과 연관성이 있다는 논문도 나오기 시작했기 때문입니다.

일단 오늘은 [단지, 소고기]에서 가족성 고콜레스테롤혈증: 유전형 genotype에 대해서 다루기 때문에 한번 자세히 다뤄보도록하겠습니다. 다른 유튜브 자료나 관련 논문도 첨부해서 이번 주말까지 고지혈증은 나름 저도 공부하는 시간을 가져보도록하겠습니다.

[단지, 소고기]

II.정설과 이설

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4)가족성 고콜레스테롤혈증: 유전형

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보통 가족성 고콜레스테롤혈증 Familial Hypercholesterolemia FH는 유전적 소인으로 LDL 수용체 이상이 있어서 LDL이 간에 흡수되지 못하여 혈중 LDL 수치가 매우 높은 증상을 말합니다. 유전병인것이죠. 보통은 200이 넘는 경우는 가족성 고콜레스테롤혈증을 의심합니다.

저자는 아무래도 비의료인이다보니 가족성 고콜레스테롤혈증에 대한 분류를 자세히 생각하지 않았을 것 같기는 하지만 관련 논문 제목을 모두 언급해 주어서 6개 논문을 모두 확인해보겠습니다.

(1) 2014, Mortality among patients with familial hypercholesterolemia: a registry based study in norway, 1992~2010

70대를 제외하고 모든 연령대에서 FH 환자와 일반 인구 사이에 모든 원인에 의한 사망률 all cause mortality ACM이 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다. 저자느 70대 FH 환자는 오히려 일반 인구보다 사망률이 40% 낮았다고 했지만 챗GPT에서는 과도한 해석이라 보고 있습니다.

(2) 2016, Lack of an association between LDL cholesterol and mortality: asystematic review

60대 이상 고령자들 가운데 LDL이 높은 사람의 수명이 LDL이 낮은 사람의 수명과 같거나 더 길다면서 콜레스테롤이 심혈관 위험을 높이고 수명을 단축한다는 가설의 타당성에 의문을 제기합니다. 이 논문은 찾아보니 가족성 고콜레스테롤혈증이라기보다 가장 많은 다유전자성 고콜레스테롤혈증으로 가족성 고콜레스테롤혈증이라보기 어렵습니다. 저자가 이에 대해서 확인을 못하였나봅니다.

(3) 2018, Cardiovascular risk in patients with FH using optimal lipid-lowering therapy

생애최초 심혈관질환 발병 후 스타틴 처방을 받은 환자 가운데 두 번째 심장마비를 일으킨 사람과 두 번째 심장마비를 일으키지 않은 사람들 간에 LDL 수치 차이가 없었습니다. 다만 심장마비를 일으킨 사람의 흡연율이 3배가 넘었습니다. LDL 수치는 이미 고지혈증 약을 줬으면 신경쓰지말고 금연치료하는게 중요하다는 의미겠죠. 25년간 FH 환 중에서 심혈관질환을 일으키지 않고 생존할 확률은 흡연하는 FH 환자는 40%, 비흡연 FH환자는 80% 였습니다.

(4) 2018, Coronary artery calcium and cardiovascular events in patients with FH receiving standard lipid-lowering therapy

FH 환자들 가운데 심장마비를 겪은 이들과 심장마비를 겪지 않은 이들 간에 LDL 수치는 차이가 없지만, 심장마비를 일으킨 FH 환자의 CAC 수치는 심장마비를 일으키지 않은 FH 환자에 비해 어마어마하게 높습니다. 또 다른 차이는 공복혈당 차이입니다. 심장마비를 일으킨 FH 환자의 공복혈당은 124, 심장마비를 일으키지 않은 FH 환자의 공복혈당은 100이하입니다. LDL 수치보다 관상동맥석회화점수와 공복혈당이 훨씬 중요한 예측 지표라는 의미입니다.

(5) 2005, Genetic determinants of cardiovascular disease risk in FH

심장마비를 일으킨 FH 환자와 일으키지 않은 FH 환자 사이에 총콜레스테롤, LDL, TG, HDL 수치의 차이는 크지 않았지만 프로트롬빈 prothrombin 이라는 단백질 수치는 크게 차이가 났습니다. 지난번에 트롬빈 들어보셨죠? 안티트롬빈3!!! 안티트롬빈3은 안티가 들었으니 트롬빈 기능을 낮추겠죠? 안티트롬빈이 많으면 좋을것이라 생각이 드실텐데 이 안티트롬빈3 상승과 관련이 있는 글리코칼릭스 혈관내피안에 보호막이 탄수화물로 망가집니다. ㅎㅎㅎ 또 탄수화물이 튀어나옵니다. 그래서 공복혈당장애 이신분은 뇌졸중 심근경색 위험도도 같이 높은 것이 이해되시죠.

(6) 2018, Inborn cogulation factors are more important cardiovascular risk factors than high LDL-cholesterol in FH

젊어서 심혈관질환을 겪는 FH 환자의 경우 핵심적인 요인은 혈액 응고 장애 coagulopathy 라고 결론을 내립니다.

https://lowcarbdownunder.com.au/?utm_source=chatgpt.com

이와 관련하여 호주에는 Low Carb Down Under 라는 협회가 있습니다. 탄수화물 섭취를 30% 미만으로 하자는 협회입니다. 저탄고지케톤식 처럼 10% 이렇게 하지 않습니다. 오히려 팔레오 식단에 가깝습니다. 흔히 제가 기본적으로 권장하는 탄수화물 90g 에 맞춰서 먹으면 얼추 될겁니다. 아니면 두끼에 한번씩 밥한공기 정도만 먹고 나머지는 가급적 고기위주의 단백질/지방/야채 등을 먹는 것이죠. 아무튼 이 단체의 발표 자료 중 2018년 컨퍼런스 자료를 소개합니다.

아래 그림을 보시면 흰색띠에 검은색 원심분리기 띠가 한개로 골고루 나온 결과지는 산화된 LDL이 존재하지 않습니다. LDL콜레스테롤이 얼마나 산화되었는지 간단히 진료보다가 원심분리기 돌려보면 됩니다. 그러면 LDL 수치에 관계없이 얼마나 산화되고 동맥경화에 기여하는지 알 수 있습니다. 제일 탐나는 물건입니다. 항상 수검자에게 TG, HDL, 술, 담배, 밀가루, 설탕, 염증 수치 온갖 이야기를 하느라 정신없는데 눈으로 보여줄 수 있네요.

결국 저자는 LDL수치보다 응고, 혈당, 흡연 등이 더 중요한 문제라고 이야기합니다. 하지만 이 논문들은 이형 단일 유전자성 가족성 고콜레스테롤혈증 대상입니다. 물론 흔한 경우는 아니지만 이형이 아닌 동형일 경우는 무조건 약물치료를 해야합니다. 당연하겠죠. 이형은 250명 중에 1명 꼴이지만 동형은 16만~30명 중 한명이니까요.

흔히 LDL이 200이 넘지 않으면서 130~160이 넘는 분들은 비교적 생활습관으로 교정이 잘되는 다유전자성 고콜레스테롤 혈증이라고 보면 됩니다. 수십가지 유전자가 작용하여 생기는 고지혈증입니다. 이 분들은 주로 LDL콜레스테롤 생성속도가 높습니다. 그래서 일반적인 고지혈증 약물 작용기전인 생산량 감소가 잘 먹힙니다. 그리고 대부분의 고지혈증 환자가 여기에 속합니다. 그래서 가족력이 있다고 하려면 미친듯이 식생활 교정했는데도 200이 넘어가는 분이 2~300명 중 한명이 있는데 저탄고지도 하지 않아야 합니다. 다음에 설명하겠지만 저탄고지 식단할때 만 LDL이 상승하는 경우도 있습니다.

단일 유전자가 문제가 생긴 경우 LDL콜레스테롤이 200~1,000까지 증가하는 분이 있습니다. 이런 분들을 정말 가족성 고지혈증, 즉 단일유전자성 가족성 고콜레스테롤혈증이라 합니다. 그렇다면 어머니, 아버지에게 모두에게 받으면 더 증상이 심하겠죠. 그래서 이형 단일유전자성 가족성 고콜레스테롤혈증 Heterozygous Familial Hypercholesterolemia HeFH 은 200 ~ 500가량, 동형단일유전자성 가족성 고콜레스테롤혈증 Homozygous Familial Hypercholesterolemia HoFH 은 500~1,000까지 오를 수 있습니다. 그리고 500이 넘어가는 분들은 조기심근경색 가능성도 매우 높습니다. 남성은 40대, 여성은 50대전에 심근경색으로 사망할 가능성이 높죠. 다행인 점은 LDL콜레스테롤 생성을 낮추는 고지혈증 약은 잘 듣지 않겠지만 LDL 제거에 작용하는 약은 잘 듣습니다. 먹는 약은 아니고 주사제긴합니다.

이와 관련한 유튜브가 알고리즘으로 뜨길래 오늘 책 내용과 유사해서 저도 놀랐습니다. [닥터딩요] 라는 내분비 내과 의사인 유튜버인데 제가 좋아하는 분입니다. 물론 정희원 선생님과 마찬가지로 식물성 음식, LDL콜레스테롤에 대해서 이견이 조금 있지만 두분도 생각이 요즘에는 조금 변경되는 것 같기도 하고 그 외의 지식은 제가 배울점이 많아서 항상 챙겨보는 편입니다. 물론 영상에서는 윤석민(39세) 선수는 제가 보기에는 이형접합 가족성 고콜레스테롤혈증일 가능성이 높고 닥터딩요 선생님은 흔히 보이는 일반 고지혈증 환자라 보셔야 합니다. 물론 본인은 가족력이라고 보는게 맞고 윤석민 선수는 유전병에 가깝다고 보시면 됩니다. 예를 들어 소인증이라는 유전병이 있고 키가 좀작은 가족력이 있듯이 말이죠. 그래서 쓰는 약도 닥터딩요 선생님은 스타틴을 주로 쓰니까 하루 1알드시면 되고 윤석민 선수는 PCSKi 계열 주사제를 6개월마다 한번씩 맞는 겁니다. 그리고 윤석민 선수 아버지 심근경색이 있었다고 하니 아마도 받았다면 아버지에게서 받았을 겁니다. 고지혈증 먹는 약은 부작용 때문에 먹지 못했지만 주사제는 만족하면서 맞고 있다고 하니 다행입니다. 그리고 유튜브 섬네일을 자극적으로 뽑는 건 이해는 되지만 윤석민 선수는 심근경색으로 실신한 것이 아니라 원인을 모르는 실신이었는데 극적 효과를 주기위한 것이었죠. 의료진도 LDL이 높다보니 심근경색 관련 치료준비하고 온갖검사를 하였지만 심근경색은 없었습니다. 다만 힘줄 황색종은 실제로 존재하여서 수술을 하려 했다고 본인 진술합니다.

​https://youtu.be/YNtw4PCMAnI?si=3Z0TpapH51K1uc0Z​