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미국은 다른 선진국과 다르게 건강 보험 같은 Benefit이 고용주로부터 나옵니다. 그래서 직장을 잃으면 Cobra를 통해서 잠시 보험을 18개월까지 받을수 있지만, 다른 고용주를 18개월 이내에 찾거나, 따로 가입해야 합니다. 그리고 Cobra도 직장에서 내주던 보험금을 직접 내야 하기 때문에 비싼건 덤이죠.
고용주를 찾으면 상관없지만, 따로 개인이 건강 보험을 가입하는 것은 ACA이전에는 꽤 힘든 일이었습니다. 왜냐하면 pre-existing condition을 핑계삼아 보험 가입을 거절하거나, 그 condition으로 발생할수 있는 모든 질병을 보험 적용에서 제외시키는 일이 종종 있었기 때문입니다. 하지만 오바마때 만들어진 Affordable Care Act덕분에 몇가지 문제가 해결되었습니다.
1. Guaranteed coverage regardless of pre-existing condition.
2. Health insurance premium subsidy: Federal poverty line이라는 소득선을 기준으로, 그 400%까지는 보조금을 주어서, 보험료를 저렴하게 해 줍니다.
Subsidy가 적용되는 방식은 다음과 같은데요, 거주 지역의 보험 상품 중에서 2번째로 저렴한 Silver Plan을 기준으로, 보험료 납입금이 밑의 가운데 컬럼에 있는 것처럼, 소득의 퍼센티지만큼만 사용하도록, 보조금이 지급됩니다.
예를 들어, 빈곤선의 150%까지의 소득이라고 하고, 해당지역 보험금이 1년에 2만불이라고 하면, 그 2만불 전액이 보조금으로 나옵니다. 150%에서 200%사이에선, 선형으로 0%부터 2%까지 본인 부담금이 점점 증가 (즉, 보조금이 감소)하게 되는 거죠. 그래서 3인 가족을 기준으로, $26,650 * 1.5= 4만불의 연간 수입을 올리면 건강 보험금은 연방 정부에서 나옵니다.
위의 테이블에서 400% and higher라고 되어 있는데, 이 higher란 부분이 바이든의 Inflation Reduction Act에서 적용한 부분이고, 그 이전에는 subsidy cliff이란게 있었습니다.
파란선이 ACA당시의 보험금 지출을 나타내는 것인데, 수입이 $51K이상이 되면 의료비가 갑자기 확 뛰어 오릅니다. 왜냐하면 FPL 400%가 단 $1이라도 넘으면 보조금이 사라져 버려서, 보험료 지출이 오히려 훨씬 증가하게 됩니다. 처음에 설계가 잘못된 것인데, 캘리포니아에선 이 문제를 주 단위의 보조금으로 해결을 했습니다.
FPL 600%까지 캘리포니아에서 보조금이 어느 정도 나와서, 보조금이 급격하게 상승하는 것을 막아줍니다. 이 보조금이 바이든의 IRA 법안이 만들어지기 이전에는 적용되었고, 그 이후에는 없어졌습니다.
IRA 법안은 400%이상에서도 수입의 8.5%이내에서 보험료 지출이 되도록 테이퍼링을 해 줘서, 미국 어느 주던지, 급격한 보조금 상승을 막아주게 되었습니다. 그런데 2025년에 이 보조금이 완료가 됩니다. 따라서, 의회에서 다시 연장을 하지 않는다면 내년부턴 이 subsidy cliff이 다시 발생하게 됩니다. 아마 트럼프는 연장을 하지 않을 것입니다.
이 경우 캘리포니아에선 자체 기금으로 다시 600%까지 보조금을 지급하도록 법적인 장치가 마련되고 있는 것으로 알고 있습니다. 기금도 어느 정도 있고. 캘리포니아 이외의 다른 주는 이 subsidy cliff을 막아주는 주는 없는 것으로 알고 있습니다. 하지만 주 자체적으로 200%혹은 250%까지의 저소득층을 위해서 약값 보조나, 보험금 보조를 조금 더 해 주는 정도는 있는것 같습니다.
보통 보조금을 얻기 위해서는 ACA Marketplace, 캘리포니아는 CoveredCA라는 별도의 사이트가 있고, 워싱턴이나, 몇몇주들이 주 단위의 Marketplace가 있습니다. 보험을 구입할땐 UHC나, BlueShield같은 보험 회사에서도 구입이 가능하나, 주에서 특별한 법률이 없다면, pre-existing condition이 적용 안됩니다. 하지만, ACA site를 통해서 구입하면 pre-existing condition을 제외할수 없도록 법적 장치가 있습니다.
따라서 ACA Marketplace에서 보험을 구입하면 보험료가 약간 더 높은걸 예상할수 있고, 어떤 병원들은 ACA Marketplace보험들을 받지 않는다고 제한을 하기도 합니다. 예를 들면, Arizona의 피닉스에는 마요 클리닉이 있는데, 이 마요 클리닉은 ACA 보험을 받지 않습니다.
캘리포니아는 법적으로, 캘리포니아의 보험은 pre-existing condition을 가진 가입자를 차별하지 못한다고 합니다. 그래서 ACA를 이용하는 목적은 Subsidy를 얻기 위해서가 됩니다. 저는 불행히도, 올해수입이 subsidy cliff을 넘어서서, 보조금을 받을수는 없습니다. 그래서 따로 보험 회사에 문의를 했더니, ACA marketplace말고 밖에서 구입하는 것이 더 저렴하다고 합니다. 그래서 아마 따로 구입할것 같습니다.
캘리포니아 말고도 이런 pre-existing condition을 차별할수 없는 주는, Colorado, Main, New York, Vermont, Massachusetts, Virgina등이 있는것 같습니다. Arizona, Nevada, Texase등은 다 차별이 있습니다. 각 주마다, ACA Marketplace에서 고를수 있는 보험사들도 제한적이라, 캘리포니아만큼 다양한 상품들이 있지는 않는것 같습니다.
그리고, ACA에서 구할수 있는 보험과 ACA밖에서 구할수 있는 보험의 성격이 약간 다른데, ACA보험들은 보통 프레미엄이 저렴한 대신, Deductible이 아주 높은 경우가 많은것 같습니다. 그러니까, 몸이 아파서 병원을 가야 한다면 갈수는 있지만, 디덕터블이 높으니, 초기에 큰 비용 지불을 해야 하고, 따라서 의료 쇼핑을 방지하는 목적인것 같습니다. 제가 Kaiser를 통해서 ACA 안팍의 비슷한 상품을 비교하니, ACA밖에서 구입할수 있는 상품이, 보험료도 저렴하지만 Deductible이 절반 정도네요. 워싱턴주나, 몇몇 다른 주를 살펴봐도, 비슷한 성격인것 같습니다.
올해는 보조금을 받지 못하지만, 내년엔 수입을 줄여서 보조금을 받을수 있다고 치면, 베이지역이라도 건강 보험료가 무척 저렴해지는 것 같습니다. Benchmark silverplan이 상당히 비싼 탓에, Kaiser를 선택하면 한달 보험료가 거의 ~$400정도로 낮아지기도 하는군요. 직장이 없어지면 제일 부담이 되는게 건강 보험일텐데, CoveredCA덕분에 개인이 부담할수 있을 정도로 내려오는것 같습니다.
글록님의 댓글
글록
갑자기 트럼프정부와서 ACA 보험 가격이 높아졌는데 그래도 ACA 마켓플레이스에 있는것만으로도 대부분 병원들이 커버가 되니까 문제가 없더라구요. 기존 보험들은 잘 안읽어보면 이상한게 너무 많아서 조심해야 되는것도 사실이구요. 진짜 실버만 되도 왠만한건 다 커버되고 최악의 경우 브론즈만 되어서 병원비 폭탄 안맞으니까요.
전 ACA에 긍정적으로 봅니다. 치과보험보면 아시겠지만 일단 건강 보험들은 지들끼리 브로커 끼리만 돌고 도는것도 있고 이상한 underwriting 같은것도 없으니까요. 확실히 뭘 가입하던지 거절 안당하는게 좋은것 같습니다. ACA는 그런게 하나도 없고 일단 정부가 뒤에 있어서 지들이 이상한짓거리 하면 다음해에 없어지는것도 좋구요. 단점은 뭐 커버리지가 거의 메디케이드급인것도 있고 애매한것도 많지만 전 좋은것 같습니다. 트럼프때 없어지지만 않으면 좋겠네요 ㅠㅠ
Saracen님의 댓글의 댓글
캘리포니아의 경우에는 ACA market 안과 밖에서 existing condition차별을 못하니까, ACA marketplace에만 건강상 문제가 있는 환자들이 몰리는걸 막을수 있는데, 이걸 못 막는 주는 ACA가 계속 악화되는것 같습니다. 아리조나와 텍사스를 예로 들었는데, 일부러 그렇게 하는 걸수도 있고, 보험은 제공되지만, 상당히 열악한것 같아요. State level에서 법적인 장치를 어떻게 만드느냐에 따라 많이 다른것 같습니다. 디덕터블이나, 제공안되는 서비스들이 있다고 하더라도, 보험이 있으면 일단 out of pocket max는 정해지니까, 건강상 문제가 생겨도, 파산을 한다거나, 목숨을 잃는 일은 안 생기는것 같습니다. 그런데, 그런 보험이 서비스까지 좋으면 더 좋구요.
제가 가입하려고 하는 보험사는 Kaiser인데, 제 집 근처 20마일에 병원이 6개가 있습니다. 그중 2개가 ACA법안이 완성된 다음 생겼고, 계속 확장중인것 같습니다. Kaiser가 가입자 수도 많아서, 의사들도 많고, 병원도 많고 편한것 같더군요. self employed나, 다른 이유로 직장 보험이 없는 사람들도 편하게 병원이용이 가능한것 같습니다. 요즘은.
그리고 메디케이드는 FPL 138%까지 소득이 되면, 정부에서 전액 의료비를 지원해 주었던것 같은데, 이제 내년 예산안에서 800빌리언인가를 깎아서, 없어지거나 많이 약화될것 같습니다. 그렇게 되면 ACA에서 커버할수 밖에 없겠죠. 따라서 ACA Marketplace가 더 약화될수 있을것 같습니다. 주 차원의 대응이 없다면.
사과씨님의 댓글의 댓글
Saracen님의 댓글의 댓글
카이저 보험료를 보면 북가주가 훨씬 높아서 (거의 40%정도), 북가주 재정 상황이 좀더 좋은게 아닌가 합니다. 재밌는건 북가주 보험료가 비싸다보니, 3인 가족 기준으로 북가주 검색을 하면, 보조금이 거의 $1500이 나와서, 실제 한달 내는 보험료는 더 작아집니다. 아무래도 생활비 인덱스가 높다보니, 북가주에 보조금을 더 주는 것 같아요.
의과대학생님의 댓글